คณะกรรมการที่ปรึกษาวิชาการและยุทธศาสตร์เรื่องโรคไม่ติดต่อ ครั้งที่ 2/2562

วันที่ 11 ธันวาคม 2562
ณ ห้องประชุมชั้น 1 มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ

เกริ่นนำ

นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์  ชี้แจงวัตถุประสงค์ของการประชุมสรุปว่า  การประชุมชุดนี้เกิดจากการที่คณะกรรมการความร่วมมือองค์การอนามัยและกระทรวงสาธารณสุข โดยมีสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (WHO Country Cooperation Strategies: CCS) สนับสนุนให้มีกลไกไม่เป็นทางการ หรือจัดเวทีพูดคุยนโยบายสาธารณะในเรื่องการควบคุมและป้องกันโรคไม่ติดต่อ โดยการพูดคุยจะเป็นประเด็นนโยบายที่มีความสำคัญ กำหนดโดยคณะกรรมการชาติ เพื่อให้ข้อสรุปจากที่ประชุมสามารถเชื่อมโยงไปสู่กระบวนการทางนโยบายและนำไปปฏิบัติได้

การดำเนินงานใน 3 ระดับ การประชุมกลุ่มนี้คือ core team มีบทบาทหน้าที่พิจารณาข้อเสนอเชิงยุทธศาสตร์ กลุ่มที่ 2 คือกลุ่มวิชาการมีบทบาททบทวน อภิปราย หาความรู้ในประเด็นที่ยังเป็นช่องว่าง วิเคราะห์เบื้องต้นถึงผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ก่อนนำเสนอเข้าสู่ core team นี้ และกลุ่มที่ 3 คือการประชุมกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียซึ่งจะร่วมกันพิจารณาความเป็นไปได้ทางเลือกนโยบาย/ยุทธศาสตร์ที่จะดำเนินการ/สั่งการ

ดังนั้น การประชุม core team ชุดนี้ จะเป็นกลุ่มขับเคลื่อนให้เกิดการทำงานของกลุ่มวิชาการเพื่อเตรียมข้อมูล และนำเสนอในกลุ่มผู้มีส่วนได้เสีย  ซึ่งแล้วแต่ว่าข้อมูลทางวิชาการเพียงพอแล้วหรือไม่ หรือเป็นโอกาสที่จะพูดคุยกับกลุ่มผู้มีส่วนได้เสียแล้วหรือยัง

การประชุมของ core team ในวันพุธนี้ เป็นประเด็นเรื่องการลดการบริโภคเกลือและโซเดียม โดยมี รศ.นพ.สุรศักดิ์ กันตชูเวสศิริ นำเสนอสถานการณ์และแนวทางการทำงานเชิงยุทธศาสตร์ในเรื่องดังกล่าว

การนำเสนอประเด็นวิชาการ โดย นพ.สุรศักดิ์ กันตชูเวสศิริ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

สถานการณ์การบริโภคเกลือและโซเดียม และภาระโรค

จากสถานการณ์การเพิ่มขึ้นของโรคไม่ติดต่อ ซึ่งเป็นสาหตุของการสูญเสียผลิตภาพ (productivity) เนื่องจากการเสียชีวิตก่อนวัยอันควร การเจ็บป่วย ขาดประสิทธิภาพในการทำงาน เกลือเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดโรคไม่ติดต่อ  องค์การอนามัยโลก (WHO) ให้คำแนะนำให้บริโภคเกลือ ไม่เกิน 2,000 มิลลิกรัมต่อวัน  นอกจากนี้ยังมีข้อมูลจาก Institute of Medicine ของประเทศสหรัฐอเมริกาได้กำหนดค่าความต้องการโซเดียมที่เพียงพอต่อการทำงานของหัวใจไว้เพียง 1,500 มิลลิกรัมต่อวัน[1]

สำหรับประเทศไทยพบว่า ประชากรไทยได้รับโซเดียมจากอาหารที่บริโภคสูงถึง 4,351.7 มิลลิกรัมต่อคนต่อวัน[2] ระดับเป็นสองเท่าเกินที่ WHO ให้คำแนะนำ  และยังพบว่าการบริโภคเกลือสัมพันธ์กับการเกิดโรค ความดันโลหิตสูง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของโรคเรื้อรังร้ายแรงอื่น ๆ เช่น หลอดเลือดสมอง หัวใจขาดเลือด และโรคไต  พบผู้ป่วยรวมกันทุกโรคกว่า 20 ล้านคน[3]

ความคุ้มค่าทางเศรษฐกิจและประสิทธิภาพ (cost-effectiveness) ของการลดการบริโภคเกลือและโซเดียมในประชากร

โรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่มีสาเหตุสัมพันธ์กับการบริโภคเกลือและโซเดียมในระดับสูงส่งผลต่อความสูญเสียทางเศรษฐกิจถึงปีละ 78,976 ล้านบาท เป็นความสูญเสียจากโรคหัวใจและหลอดเลือด 24,489 ล้านบาท จากโรคเบาหวาน 15,000 ล้านบาท จากโรคไตวายระยะสุดท้าย รวมค่าล้างไต และสุดท้ายจากโรคหัวใจ

การศึกษาจากสหรัฐอเมริกาพบว่า หากลดการบริโภคเกลือในประชากรลง 3 กรัม/วัน จะส่งผลให้เพิ่มชีวิตคุณภาพ (Quality-Adjusted-Life-Year) ถึงประมาณ 194,000-392,000 ปีสุขภาวะ และประหยัดค่ารักษาพยาบาลได้ประมาณ 10,000-24,000 ล้านดอลลาร์ต่อปี ซึ่งหมายถึงการได้รับผลตอบแทน 6-12 ดอลลาร์ต่อ 1 ดอลลาร์ที่ใช้ในมาตรการควบคุมการบริโภคเกลือและโซเดียม

กรณีสหราชอาณาจักร กำหนดเป้าหมายลดการบริโภคเกลือและโซเดียมลงร้อยละ 40 ในกลุ่มอาหารที่ผ่านกระบวนการ (Processed food) และการเติมบนโต๊ะอาหาร ร่วมกับ การพัฒนารูปแบบการสื่อสารสาธารณะที่หลากหลาย  ผลจากการดำเนินงาน 3 ปี สามารถลดการบริโภคเกลือจาก 9.5 เหลือ 8.6 กรัมต่อวัน หรือลดลงร้อยละ 10 ยุทธศาสตร์สำคัญคือ ยุทธศาสตร์ด้านอุตสาหกรรมอาหาร ด้านการสื่อสาร และด้านการสนับสนุนการดำเนินงานภาครัฐ มาตรการการสื่อสารสาธารณะ และการผลักดันฉลากโซเดียม ส่งผลให้อัตราการตายจากโรคหัวใจลดลงร้อยละ 15  และหลอดเลือดสมองลดลง ร้อยละ 40[4]

เช่นเดียวกับประเทศฟินแลนด์  เริ่มนโยบายลดการบริโภคเกลือและโซเดียม ในปี พ.ศ. 2521  เมื่อปริมาณการบริโภคเกลือลดลง พบว่าอัตราตายจากความดันโลหิตสูง และโรคหลอดเลือดสมองลดลง ปัจจัยสำคัญคือ ความมุ่งมั่นตั้งใจของผู้นำ  กำหนดเป้าหมายและการติดตามผลที่ชัดเจน  การรณรงค์กับสาธารณชน ได้รับความร่วมมือจากทุกภาคส่วน  ความร่วมมือแบบสมัครใจจากภาคอุตสาหกรรม  กฎหมายบังคับการติดฉลากและคำเตือน

การจัดทำแผนยุทธศาสตร์การลดการบริโภคเกลือและโซเดียมในประเทศไทย

สืบเนื่องจากสถานการณ์ความรุนแรงของโรคไม่ติดต่อ (NCDs) เพิ่มขึ้นจากการได้รับเกลือและโซเดียมในปริมาณสูง  สมัชชาสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 6 พ.ศ. 2557 ได้มีมติให้นำเป้าหมายการควบคุมโรคไม่ติดต่อระดับนานาชาติ  9 เป้าหมาย ที่จะลดการตายก่อนวัยอันควร ปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยง และโรคไม่ติดต่อลง ภายใน พ.ศ. 2568 ให้เป็นเป้าหมายในการดำเนินงานของประเทศ  และในการประชุมสมัชชาสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 8 พ.ศ. 2558  มีมติรับรองนโยบายการลดบริโภคเกลือและโซเดียมเพื่อลดโรคไม่ติดต่อ (NCDs) เป็นเป้าหมายสำคัญอีกครั้ง ซึ่งนำไปสู่การจัดทำแผนยุทธศาสตร์ร่วมกันภายใต้ความร่วมมือจากภาคีต่าง ๆ  และแผนยุทธศาสตร์ดังกล่าวได้เริ่มประกาศใช้ในปี พ.ศ. 2559 มีเป้าหมายการลดเกลือในระดับประเทศ ร้อยละ 30 ภายในปี พ.ศ. 2568 เป็นเป้าหมายที่สอดคล้องกับ WHO

การขับเคลื่อนลดการบริโภคเกลือในประเทศไทย

การขับเคลื่อนเพื่อรณรงค์ลดการบริโภคเกลือและโซเดียมในประเทศไทย เริ่มตั้งแต่ปี พ.ศ. 2555 ก่อนการมียุทธศาสตร์ชาติ โดยได้จัดตั้ง “เครือข่ายลดบริโภคเค็ม” สนับสนุนโดยสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) มีบทบาทในการขับเคลื่อนการดำเนินงานอย่างเข้มข้นและต่อเนื่อง ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และภาคีเครือข่ายที่สำคัญ จากมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สมาคมวิชาชีพต่างๆ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานจากภาคส่วนต่าง ๆ การพัฒนาองค์ความรู้และนวัตกรรม การวิจัย และการรณรงค์สื่อสารเตือนภัยผ่านช่องทางต่าง ๆ รวมทั้งพัฒนาความร่วมมือกับภาคีเครือข่ายร่วมดำเนินงาน

การขับเคลื่อนได้ปรับเอาเครื่องมือ SHAKE ของ WHO มาใช้เป็นกรอบการทำงาน รวมถึงจัดทำยุทธศาสตร์ชาติ โดยใช้ แนวทางดำเนินงาน “SALTS” ประกอบด้วย Surveillance, Awareness, Legislation and environmental reform, Technology and innovation และ  Scaling up

การดำเนินงานตามยุทธศาสตร์

การเฝ้าระวัง (Surveillance) และงานวิจัย

การศึกษาถึงแหล่งที่มาของเกลือและโซเดียม เป็นการสำรวจการบริโภคโซเดียมคลอไรด์ของประชากรไทยในปี พ.ศ. 2550 ดำเนินการโดยกองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ร่วมมือกับคณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดลด้วยการเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง พบว่าประชากรไทยได้รับโซเดียมคลอไรด์โดยเฉลี่ย 10.9 ± 2.6 กรัม โดยมาจากเครื่องปรุงรสต่างๆ 8.0 ± 2.6 กรัม[5] คิดเป็นร้อยละ 80.3 ของโซเดียมคลอไรด์ทั้งหมดที่ได้รับ และเมื่อคำนวณเทียบกลับเป็นปริมาณของโซเดียม (ร้อยละ 40 ของปริมาณโซเดียมคลอไรด์) พบว่า ประชากรไทยได้รับโซเดียมจากอาหารที่บริโภคสูงถึง 4,351.7 มิลลิกรัมต่อคนต่อวัน

แหล่งที่มาของโซเดียมในอาหารของคนไทยสัมพันธ์กับรูปแบบการบริโภคคนไทย จำแนกออกเป็น 3 รูปแบบ อาหารปรุงเองที่บ้าน ร้านอาหารและภัตตาคาร และอาหารกึ่งสำเร็จรูปจากอุตสาหกรรมอาหาร รวมเครื่องปรุงรส เช่น ซุปก้อน ผงชูรส น้ำปลา  สำหรับบะหมี่สำเร็จรูปพบโซเดียมในเครื่องปรุงรสมากกว่าร้อยละ 90

ปัจจุบัน ได้เริ่มสำรวจการบริโภคเกลือโซเดียมในประชาชนทั่วประเทศ อีกครั้ง  เริ่มเมื่อเมษายน 2562 โดยใช้แบบสอบถามและเก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมงซึ่งเป็นวิธีการเก็บปัสสาวะที่เป็นมาตรฐาน (เกลือจะถูกขับออกทางปัสสาวะประมาณร้อยละ  95  สำรวจในกลุ่มประชากรจำนวน  2,000 คนใน 4 ภูมิภาค ขณะนี้รวบรวมได้ข้อมูลร้อยละ 85  การวิเคราะห์ข้อมูลโซเดียมในปัสสาวะเบื้องต้นพบว่า ประชากรในภาคใต้มีปริมาณโซเดียมในปัสสาวะเฉลี่ย 3,000 มิลลิกรัม สูงที่สุด ส่วนภาคอื่นๆ ไม่เกิน 2,000 มิลลิกรัม

จากการสำรวจที่ผ่านมาในประชากร 4 ภูมิภาค ในปี พ.ศ. 2560[6]  พบความแตกต่างสำคัญในการบริโภคโซเดียมระหว่างพื้นที่ชนบทกับเมือง เนื่องจากการศึกษาไม่ได้ดูความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปร จึงมีสมมติฐานว่าผู้มีรายได้น้อยในชนบทจะบริโภคโซเดียมที่สูง

สำหรับการสำรวจ Street food เครือข่ายลดเค็มทำร่วมกับมหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์[7] สำรวจอาหารพบว่าอาหารส่วนใหญ่โซเดียมสูง และอาหารจานหลักที่มีโซเดียมสูงได้แก่ แกงไตปลา แกงเทโพ ผัดเผ็ดปลาดุก ไข่พะโล้ เป็นต้น  และจากการสำรวจอาหารพร้อมรับประทาน ขนมและเครื่องดื่มที่จำหน่ายในซุปเปอร์มาร์เก็ตและร้านสะดวกซื้อ  พบว่าอาหารสำเร็จรูปกว่าร้อยละ 80  และขนมขบเคี้ยว ร้อยละ 49 มีปริมาณโซเดียมสูงปริมาณโซเดียมที่ควรรับประทานใน 1 ครั้ง

เทคโนโลยี นวัตกรรม และการปรับสูตรอาหาร    

ปัจจุบัน คณะวิศวกรรมศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ศึกษาและผลิตเครื่องมือวัดเกลือในอาหาร (Salt meter monitoring) พร้อมวางจำหน่าย  และมีผลิตภัณฑ์นำเข้าจากต่างประเทศจำหน่ายในร้านสะดวกซื้อแล้ว ข้อจำกัดคือ salt meter สามารถวัดปริมาณเกลือโซเดียมได้เฉพาะอาหารประเภทน้ำเท่านั้น

การปรับสูตรอาหารเป็นนวัตกรรมเพื่อการลดปริมาณเกลือในหลายผลิตภัณฑ์  และหลายมหาวิทยาลัยร่วมศึกษา  แต่ส่วนใหญ่พบว่าผลิตภัณฑ์ดังกล่าวมักถูกถอนออกจากตลาด เนื่องจากผู้บริโภคไม่นิยม  ปัจจุบันมีสัญลักษณ์ “Healthier Food” เพื่อสร้างแรงจูงใจกับผู้บริโภค

นอกจากนี้เครือข่ายรณรงค์และขยายการลดเกลือในอาหาร ในชุมชนและ setting เช่น โรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข และพื้นที่ 3 พื้นที่  รวมถึงการสร้างความรู้และเผยแพร่สู่สาธารณะเป็นวิดีทัศน์ สร้างความตระหนักทางสุขภาพผ่านทางสื่อกระแสหลัก และสปอต TV และวิทยุชุมชน แม้ว่าการดำเนินงานจะประเมินว่าสังคมได้รับรู้มากขึ้น แต่ไม่สามารถประเมินด้านการเปลี่ยนพฤติกรรม และความสัมพันธ์กับการลดโรคไม่ติดต่อ

การดำเนินงานของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.)

อย. เป็นผู้มีส่วนได้ส่วนเสียสำคัญในการดำเนินงานลดเกลือโซเดียม ในฐานะผู้ออกและบังคับใช้กฎหมายฉลาก  ทีผ่านมา อย. ออกระเบียบว่าด้วยฉลากหลายฉบับ  เช่น ฉลากโภชนาการ ซึ่งยากที่จะให้ประชาชนเข้าใจ  ฉลาก GDA ซึ่งเป็นฉลากอย่างง่าย ออกมาเพื่อบังคับใช้ในอาหารประเภทขนมขบเคี้ยว มุ่งแสดงคุณค่าโภชนาการ  แต่สามารถบังคับใช้ได้กับเพียงขนม และเป็นฉลากใส  แทนการเป็นฉลากสี (เขียว เหลือง แดง) ซึ่งผู้บริโภคสามารถเข้าใจได้ง่ายกว่า  ปัจจุบันยังไม่สามารถปรับปรุงได้เนื่องจากไม่ได้รับความร่วมมือจากภาคอุตสาหกรรม

นอกจากนี้ อย. ยังให้การรับรองการแสดงสัญลักษณ์โภชนาการบนฉลากอาหาร เพื่อส่งเสริมและสนับสนุนการใช้ข้อมูลโภชนาการในรูปแบบสัญลักษณ์อาหารสุขภาพ (Healthier Logo) ประกาศในราชกิจจานุเบกษาและมีผลบังคับใช้ ตั้งแต่วันที่ 25 กุมภาพันธ พ.ศ. 2559 เป็นความสมัครใจของภาคอุตสาหกรรมที่จะปรับสูตร และออกผลิตภัณฑ์ที่ลดองค์ประกอบอาหารที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ (น้ำตาล ไขมัน และเกลือ) ในอาหารกลุ่มประเภทเดียวกัน เช่น อาหารปรุงสำเร็จ เครื่องดื่ม บะหมี่สำเร็จรูป ขนมขบเคี้ยว เป็นต้น ปัจจุบันผลิตภัณฑ์ที่ได้รับตราสัญลักษณ์ดังกล่าวมีประมาณร้อยละ 5 ของผลิตภัณฑ์ทั้งหมด

สำหรับประเด็นการลดเกลือโซเดียม  อย. ร่วมกับองค์การอนามัยโลก และภาคี ได้จัดทำแผนการลดเกลือโซเดียม เริ่มดำเนินงานในปี พ.ศ. 2560 และเชิญสภาอุตสาหกรรมอาหารและผู้ผลิตสินค้าที่เกี่ยวข้องมาประชุมร่วมกันเพื่อเชิญชวนให้ดำเนินงานตามแผน  ได้รับความร่วมมือจากภาคอุตสาหกรรมมาร่วมประชุมเป็นอย่างดี   แต่เกือบ 2 ที่ผ่านมาภาคอุตสาหกรรมยังไม่ได้นำปฏิบัติอย่างชัดเจน

เป้าหมายเชิงสมัครใจในการลดปริมารโซเดียมในอาหารสำเร็จรูป (ลดปริมาณโซเดียม 10% ทุก 2 ปี)

ประเด็นอภิปรายจากที่ประชุม

1. มาตรการภายใต้ยุทธศาสตร์ลดเกลือระดับนานาชาติ (SHAKE) และยุทธศาสตร์ประเทศ (SALTS)

มีมาตรการหลายประการ แนวคิดเรื่อง Best Buy กรณีเค็ม หวาน มัน ควรทบทวนข้อถกเถียงของ WHO ต่อเรื่องนี้ เนื่องจากการคำนวณทางเศรษฐศาสตร์เองมีข้อจำกัด ต้องเลือกใช้  คำถามสำคัญคือ ต้องการหลักฐานทางวิชาการสนับสนุนมาตรการต่างๆ เช่น  มาตรการลดภาษีแล้วปัญหาสุขภาพดีขึ้น สัมพันธ์กันจริงหรือไม่ ต้องการหลักฐานว่าได้ผลไม่ได้ผลอย่างไร และทบทวนยุทธศาสตร์ลดเกลือประเทศใดบ้างที่ทำเรื่องภาษีได้ผล ไม่ได้ผลอย่างไร

ในการดำเนินงานของแต่ละประเทศจะใช้มาตรการหลายมาตรการพร้อมกัน  ในฟินแลนด์ และ อังกฤษ เช่น ให้ความรู้  เปลี่ยน-ปรับสูตรอาหาร  และฉลากคำเตือน ส่งผลในวงกว้างนำไปสู่การเปลี่ยนพฤติกรรม    ทำให้การประเมินผลกระทบรายมาตรการทำได้ยากขึ้น แต่ก็อาจจะเห็นจุดแข็ง-จุดอ่อนของมาตรการ เช่นตัวอย่างที่นำเสนอ จากการทบทวนวรรณกรรม Intervention ในต่างประเทศ เฉพาะกรณีการสื่อสารด้วยข้อความที่เข้าใจง่ายผ่านช่องทางต่าง ๆ  พบว่า  ประเทศเวียดนาม  ลดการบริโภคเกลือได้ 0.4 กรัม ภายหลังการรณรงค์ 1 ปี ประเทศออสเตรเลียลดการบริโภคเกลือได้ 0.8 กรัม (3 ปี)  เมืองชานดง (จีน) สามารถลดการบริโภคเกลือได้ 2.4 กรัม หลังจากสื่อสารแล้ว 5 ปี ประเทศซามัวการบริโภคเกลือไม่เปลี่ยนแปลง หลัง 18 เดือน   อุปสรรคการดำเนินงานคือการสื่อสารทำให้สนใจต่อเนื่องได้ยาก การทำซ้ำ ๆ ประชาชนไม่สนใจ  ขยายผลยาก ไม่ยั่งยืน  ใช้งบประมาณจำนวนมาก  เป็นต้น

การรวบรวมประสบการณ์จากต่างประเทศ  และนำมาวิเคราะห์จุดอ่อนจุดแข็ง  ชี้ให้เห็นชัดว่ามาตรการใดมีประสิทธิผลในการลดโรคไม่ติดต่อ และผู้มีส่วนได้เสียของแต่ละมาตรการ  ปัญหาอุปสรรคสำคัญในการดำเนินงานคืออะไรและควรแก้ไขที่จุดใด  เพื่อวางยุทธศาสตร์การทำงานลดโซเดียมของไทยให้ชัดเจนขึ้น

2. มาตการลดเกลือในอาหารบางประเภท

การลดเกลือโซเดียมในอาหาร โดยใช้มาตรการภาษี มุ่งที่บะหมี่สำเร็จรูปเป็นผลิตภัณฑ์หลัก (นอกเหนือจาก โจ๊ก น้ำปลา  ผง/เครื่องปรุงรส)  เนื่องจากบะหมี่สำเร็จรูปเป็นอาหารกึ่งสำเร็จรูปที่มีผู้รับประทานมากถึงประมาณมากกว่า 1,000 ล้านซองต่อปี[8]  ข้อมูลจากรายงานวิจัยการสำรวจสถานการณ์การแสดงข้อมูลโภชนาการและปริมาณโซเดียมบนฉลากอาหารในผลิตภัณฑ์อาหารสำเร็จรูปที่พร้อมบริโภคทันที ปี 2555-2558 ของ อย. พบว่า แหล่งของเกลือและโซเดียมที่ประชาชนไทยได้รับจากผลิตภัณฑ์อาหารสำเร็จรูปที่พร้อมบริโภคทันที มากที่สุดคือ บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป โดยอยู่ในช่วง 1,000 – 1,200 มิลลิกรัมต่อหนึ่งหน่วยบริโภค  โดยสูตรบะหมี่สำเร็จรูปปกติมปริมาณเกลือประมาณ 1,500 มิลลิกรัมต่อซอง  ที่ผ่านมาบางบริษัทได้ผลิตสูตรใหม่ ลดเกลือลงและได้รับสัญลักษณ์ทางเลือกสุขภาพ (Healthier Choice) แม้ว่าปริมาณเกลือบางสูตรยังสูงเกินมาตรฐานที่ควรรับประทาน

ข้อสังเกตจากการวิเคราะห์ข้อมูลการตลาดของเครือข่ายลดเค็ม ซึ่งได้นำข้อมูลการสำรวจการตลาดของบะหมี่สำเร็จรูปวิเคราะห์เปรียบเทียบผลิตภัณฑ์จากสินค้า แยกตามสูตรอาหารที่ขึ้นทะเบียนไว้กับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา  มีประเด็นน่าสนใจเมื่อเปรียบเทียบข้อมูลการตลาดจากการจำหน่ายบะหมี่สำเร็จรูปพบว่า การปรับสูตรลดเกลือโซเดียมไม่มีผลต่อมูลค่า/ส่วนแบ่งทางการตลาดของผลิตภัณฑ์

จากข้อมูลดังกล่าว ที่ประชุมมีความเห็นว่าข้อมูลนี้มีประโยชน์มาก และชี้ให้เห็นว่าประเด็นสุขภาพยังไม่ใช่สิ่งที่ภาคอุตสาหกรรมให้ความสนใจ  เช่นเดียวกับประชาชนเองก็ยังให้ความสำคัญน้อย ใส่ใจกับการดูฉลากอาหารน้อย  หากต้องนำข้อมูลมาดูในรายละเอียด เพื่อสื่อสารต่อกลุ่มนโยบายและสังคมโดยรวม ที่จะนำไปสู่การคิดเชิงยุทธศาสตร์ การบังคับใช้กฎหมาย  และการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม  และอาจจะต้องเชื่อมโยงกับนโยบายด้านอาหารโดยรวม  นอกจากนี้อาจจะต้องหานวัตกรรมอื่นที่ช่วยผู้บริโภคลดเกลือจากการรับประทานบะหมี่สำเร็จรูป เช่น การแบ่งซองเครื่องปรุง (แหล่งเกลือโซเดียม) ออกเป็นซองเล็ก เช่นเดียวกับการทำน้ำตาลซองเล็ก เป็นต้น

3. มาตรการทางภาษี

จากการศึกษาในออสเตรเลีย[9] ทดลองโมเดลนโยบายที่คุ้มค่าในการลดเกลือในอาหารพบว่า การขึ้นภาษีเกลือ เป็นมาตรการที่คุ้มค่าเมื่อเทียบกับมาตรการอื่น

จากประสบการณ์ของประเทศฮังการี เริ่มมาตรการภาษีในปี 2556  ศึกษาผลจากการเก็บภาษีโซเดียม ในปี 2556 พบว่า (1) เพิ่มการรับรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้บริโภค (2) ประชาชนลดการบริโภคผลิตภัณฑ์ที่มีผลเสียต่อสุขภาพ ลงร้อยละ 20-35 โดยมีเหตุผลว่า ผลิตภัณฑ์ดังกล่าวราคาสูงขึ้นจากภาษี ร้อยละ 80 และที่เหลือร้อยละ 20 เป็นห่วงสุขภาพ (3) ยอดขายในผลิตภัณฑ์ที่ถูกเก็บภาษีลดลง ร้อยละ 27  (4) ภาคอุตสาหกรรมมีการปรับสูตรอาหารเพื่อลดภาษี (5) ผลของภาษีมีผลต่อการบริโภคน้ำตาลและเกลือของประชาชน โดยเฉพาะคนที่บริโภคปริมาณสูงก่อน

ประเทศไทยขณะนี้ ฝ่ายวิชาการและกรมสรรพสามิต กำลังทำงานร่วมกันเพื่อจัดทำข้อเสนอให้เก็บภาษีเกลือโซเดียม ในสินค้าบางประเภทซึ่งมีเกลือโซเดียมสูง ได้แก่  บะหมี่ โจ๊ก ขนมขบเคี้ยว ปลาเส้น มันฝรั่งทอด สาหร่าย  เป้าหมายเพื่อ (1) ส่งเสริมการบริโภคอาหารสุขภาพในกลุ่มผู้บริโภค  (2) ให้ภาคอุตสาหกรรมปรับสูตรผลิตภัณฑ์อาหารเพิ่มขึ้น (3) นำภาษีที่เก็บได้ส่งเป็นกองทุนดูแลสุขภาพ คาดว่าจะสามารถจัดทำข้อเสนอต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการคลัง และจะบังคับใช้ตุลาคม 2563

อุปสรรคสำคัญของมาตรการลดเกลือและโซเดียมในภาพรวมของไทยคือการไม่มีข้อมูลเบื้องต้น ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลการบริโภครายบุคคลซึ่งทำได้ยาก (เก็บปัสสาวะ 24 ชั่วโมง) ข้อมูลภาพรวมระดับประเทศ เนื่องจากแหล่งที่มาของเกลือหลากหลาย เป็นรายเล็กรายน้อยทั้งในเชิงแหล่งผลิตเกลือและแหล่งผลิตอาหาร การเสนอมาตรการภาษี ต้องอาศัยข้อมูลเกลือโซเดียมในระดับผลิตภัณฑ์ดังกล่วา  เพื่อกำหนด Target products ที่ชัดเจน  ซึ่งต่างการจากรณรงค์ลดการบริโภคน้ำตาล/หวาน และการมุ่งเป้าลดเครื่องดื่มหวานโดยรวมไม่เลือกผลิตภัณฑ์ นโยบายภาษีเกลือที่กำลังขับเคลื่อนในปัจจุบัน  อาจมีข้อจำกัดเรื่องการเลือกปฏิบัติต่อบางผลิตภัณฑ์   น่าจะศึกษาทางเศรษฐศาสตร์ระดับมหภาคเพิ่มเติมร่วมกับนักเศรษฐศาสตร์ที่สนใจ ไปถึงผลิตภัณฑ์อื่น ๆ ที่เป็นแหล่งเกลือโซเดียมในอาหารด้วย แต่มาตรการทางภาษีเองอาจยังมีข้อจำกัด  ตัวอย่างการขึ้นภาษีเครื่องดื่มหวาน ไม่ได้ทำให้ประชาชนปรับพฤติกรรมลดการบริโภคน้ำหวาน อาจเนื่องจากมีผลิตภัณฑ์ทดแทน  ไม่ส่งผลต่อการลดการบริโภคน้ำตาลโรคไม่ติดต่อ จึงควรศึกษาเพิ่มเติมถึงผลกระทบทางสุขภาพของมาตรการภาษีเพิ่มเติมอย่างต่อเนื่องในอนาคต

4. มาตรการฉลาก และสัญลักษณ์สุขภาพ

อย. ใช้มาตรการฉลากอาหารมาเป็นเวลานาน ฉลากโภชนาการ ซึ่งอ่านเข้าใจยาก  การใช้ฉลาก GDA ในอาหาร/ขนมขบเคี้ยว ได้รับความร่วมมือเฉพาะประเภท  ไม่สามารถขยายไปสู่ผลิตภัณฑ์อื่น ๆ ได้ นอกจากนี้ มาตรการการติดตามตรวจสอบภายหลังการวางตลาด (Post Marketing) ยังเป็นปัญหาว่าผลิตภัณฑ์ต่าง ๆ มีส่วนประกอบของอาหารเป็นไปตามฉลากจริงหรือไม่  เพื่อให้บังคับใช้มาตรการทางฉลากได้อย่างมีประสิทธิภาพจริงจัง  ประสบการณ์ของประเทศ เช่น เกาหลีใต้ ญี่ปุ่น ซึ่งมีมาตรการทางฉลากและติดตามควบคุม เป็นประสบการณ์ที่ควรศึกษา

สำหรับสัญลักษณ์ Healthier Choice เป็นแนวทางหนึ่งในการใช้สัญลักษณ์อย่างง่าย เพื่อส่งเสริมอาหารที่ดีกับสุขภาพมากกว่าผลิตภัณฑ์อื่นในชนิดเดียวกัน แต่สัญลักษณ์ดังกล่าวอาจสร้างความเข้าใจผิดได้ว่า อาหารที่ได้รับสัญลักษณ์ดังกล่าวเป็น “อาหารที่ดีต่อสุขภาพ”

5. การสร้างความตระหนักแก่ผู้บริโภค (consumer awareness)

รสชาติเค็มหวานเป็นส่วนที่ร่างกายต้องการและมีประโยชน์กับร่างกาย ที่มีปัญหาคือมากเกินไป ในมุมมองคนรับประทาน เส้นแบ่งความเค็มไม่ชัดเจน เป็นเรื่องของแต่ครอบครัว  แต่ละรุ่นวัย  ความรู้สึกว่ามากเกินเป็นนามธรรมมาก ต้องสร้างรูปธรรมให้ชัดเจน เช่น เค็มเกินมาตรฐานจนเป็นผลเสียต่อสุขภาพ นอกจากนี้ การรับประทานเค็มมีปัจจัยส่งเสริมอื่นที่เกี่ยวข้อง เช่น มันฝรั่งกรอบจะอร่อยมากขึ้น ถ้ารับประทานพร้อมกับน้ำอัดลม เป็นต้น

เนื่องจากแหล่งที่มาของเกลือโซเดียมในอาหาร นอกจากบะหมี่สำเร็จรูป แล้วยังมี อาหารแช่แข็ง และ Processed food อื่นๆ  ซึ่งขณะนี้ ยังไม่มีการศึกษา/รวบรวมความรู้อย่างจริงจัง  รวมถึงมาตรการอาหารสำหรับ street food ที่แม้ว่ากรมอนามัยมีแผน แต่ยังไม่ดำเนินการที่ชัดเจน

สรุป

การประชุมทำให้มองเห็นสถานการณ์และมาตรการการทำงานเพื่อลดการบริโภคเกลือโซเดียมได้พอสมควร แนวทางในการดำเนินงานขับเคลื่อน ได้แก่ policy tools มาตรการทางกฎหมาย  มาตรการทางการเงิน  และกลไกในการ empower ในกลุ่มใด

ข้อสรุปในการดำเนินงานมีดังนี้

1. มาตรการลดโซเดียมภาคสมัครใจในกลุ่มอุตสาหกรรมได้ดำเนินการมาระยะหนึ่ง โดยภาพรวมเห็นได้ชัดว่าไม่ได้ผล  ควรหายุทธศาสตร์ใหม่/นวัตกรรมอื่น ในการลดการบริโภคเกลือ สำหรับภาคอุตสาหกรรม ที่สามารถนำไปใช้ได้
2. การ enforce ภาคธุรกิจ ใช้มาตรการบังคับโดยกฎหมายไม่เพียงพอ ต้องสร้างการมีส่วนร่วมจากภาคประชาชน (consumer movement) สร้างการตื่นตัวลดบริโภคเค็ม สร้างการมีส่วนร่วมในการปรับปรุงนโยบาย และปรับพฤติกรรมการบริโภค
3. มาตรการภาษี แม้ว่าขณะนี้มีทีมวิชาการ ร่วมกับกรมสรรพสามิต แต่ยังไม่ได้รับความร่วมมือจากภาคอุตสาหกรรม ขอยืดเวลาไปก่อนเนื่องจากคาดว่าจะกระทบกับราคาผลิตภัณฑ์ การศึกษาต้องมีหลักฐานทางวิชาการที่หนักแน่นมาก เนื่องจากยังคงมีข้อถกเถียงในหลายประเด็น เช่น   แหล่งเกลือโซเดียมในอาหารที่มีหลายแหล่ง  ผลิตภัณฑ์แต่ละผลิตภัณฑ์อาจใช้มาตรการที่แตกต่างกัน ทำให้ภาคเอกชนกลุ่มอุตสาหกรรมมีข้ออ้างในเรื่องการเลือกปฏิบัติต่อสินค้าบางประเภท   ข้อมูลทางวิชาการอาจจะต้องแสดงความสำคัญของสินค้าและผลกระทบสุขภาพ  รวมถึงอาจจะต้องเกาะติดต่อเนื่องระยะยาว
4. มาตรการทางฉลาก ขณะนี้บังคับใช้กับอาหารบางประเภท (ประเภทใดบ้าง) ควรมีให้ครบถ้วนหรือไม่ เป็นฉลากประเภทใด น่าจะทบทวนมาตรการ/นโยบายด้านอาหารโดยรวม  เพื่อเสนอพูดคุยต่อ อย. ในระยะถัดไป ร่วมกับภาคอุตสาหกรรมอาหาร  ในประเด็นฉลาก น่าจะวิเคราะห์เพิ่มเติม ว่ามีจุดขาดหรือควรเพิ่มเติมเรื่องใดหรือไม่  โดยศึกษาข้อมูลร่วมกับพฤติกรรมผู้บริโภค  และนำไปสู่การสื่อสารสาธารณะ
5. ขณะนี้ มีกลุ่มดำเนินงานเรื่องการควบคุมการโฆษณาอาหารโดยเฉพาะอาหารเด็ก และการใช้เด็กเป็น presenter อาหารโซเดียมสูงอยู่ในกลุ่มดังกล่าวด้วยหรือไม่ และควรจะมีมาตรการในเรื่องนี้อย่างไร เป็นประเด็นที่ต้องศึกษาในรายละเอียดต่อ

——————————————–

                                                                                                สุมนมาลย์ สิงหะ สรุป/เรียบเรียง

[1] ธิดารัตน์ อภิญญา. รายงานผลการทบทวนรูปแบบการดำเนินงานป้องกันโรคไม่ติดต่อในวิถีชีวิตด้วยการลดการบริโภคเกลือ. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก; 2556.

[2] กรมอนามัย  การสำรวจสุขภาพประชากรไทยปี พ.ศ. 2549-2550

[3] วิชัย เอกพลากร  การสำรวจสุขภาพประชากรไทยด้วยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 ปี พ.ศ. 2558-2559

[4] He FJ et al. BMJ Open 2014

[5] กองโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข.รายงานการสำรวจปริมาณการบริโภคโซเดียมคลอไรด์ของประชากรไทย. นนทบุรี: กรมอนามัย; 2552

[6] กรมอนามัยและกรมควบคุมโรค รายงานการสำรวจประชาชน 4 ภูมิภาค พ.ศ. 2560

[7] Netrnapit Watanasuchati et al, 2017

[8] Nielsen retail index instant noodle MAT July 2018& MAT July 2019

[9] Nghiem N, Blakely T, Cobiac LJ, Pearson AL, Wilson N. Health and Economic Impacts of Eight Different Dietary Salt Reduction Interventions