การออกแบบกระบวนการทำงานหลายภาคส่วน
และการผลักดันนโยบายด้วยความรู้ที่มีผลต่อประชาชน
ดร.นพ.บัณฑิต ศรไพศาล
Scientist , The Centre of Addiction and Mental Health (CAMH)
ฐาณัฒรวีย์ ศรีสยาม
โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Non-communicable diseases – NCDs) เป็นสาเหตุที่ทำให้คนทั่วโลกเสียชีวิต องค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) จึงรณรงค์ให้ทั่วโลกมีมาตรการในการควบคุมโรค NCDs แม้ในประเทศไทยจะมีมาตรการในหลายด้านและอาศัยกลไกกระบวนการต่าง ๆ ในหลายระดับ หลายมิติ เพื่อขับเคลื่อนดำเนินการป้องกันควบคุมโรคทั่วประเทศ แต่จำนวนของผู้ป่วยกลุ่มโรค NCDs ยังคงเพิ่มขึ้นทุกปี
สำหรับประเทศไทย¹ มีจำนวนผู้เสียชีวิตจากโรค NCDs ถึง 368,872 คน ในปี พ.ศ. 2557 (คิดเป็นร้อยละ 67 ของผู้เสียชีวิตทั้งหมด 549,172 คน) จำแนกเป็นผู้เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด 122,581 คน โรคมะเร็ง 96,988 คน โรคเบาหวาน 30,529 คน และโรคปอดเรื้อรัง 22,531 หากจำแนกสาเหตุการเสียชีวิตจากภาวะทางสรีรวิทยา พบว่า ภาวะความดันโลหิตสูงก่อให้เกิดการเสียชีวิต จำนวน 52,318 คน ภาวะคอเลสเตอรอลในเลือดสูงถึง 29,179 คน และภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน 30,986 คน และหากจำแนกสาเหตุการเสียชีวิตจากพฤติกรรมเสี่ยง พบว่า การสูบบุหรี่ก่อให้เกิดการเสียชีวิต 54,610 คน การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ 21,843 คน การบริโภคผักและผลไม้ไม่เพียงพอ 21,650 คน และการขาดกิจกรรมทางกายที่เพียงพอ 11,453 คน ภาระโรคที่วัดด้วยจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียไป (Disability adjusted life year DALY) ของโรค NCDs เท่ากับ 10.5 ล้าน DALYS คิดเป็นร้อยละ 70ของจำนวนปีสุขภาวะที่สูญเสียไปจากโรคทุกชนิดรวมกัน
ดร.นพ.บัณฑิต ศรไพศาล นักวิจัยจาก The Centre of Addiction and Mental Health (CAMH) ประเทศแคนาดา อดีตรองผู้จัดการกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) และเครือข่ายนักวิชาการด้านการเฝ้าระวังด้านนโยบาย มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) และเป็นนักวิจัยหลักในการขับเคลื่อนโครงการ “วิจัยเชิงปฏิบัติการเพื่อยกระดับการทำงานหลายภาคส่วนที่มีประสิทธิผลปฏิบัติได้ และยั่งยืน เพื่อป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังด้วยวิธีการสื่อสารความรู้แบบครอบคลุมโดยมีผู้ใช้ความรู้เป็นศูนย์กลาง” ได้เล่าถึงกระบวนการทำงานของโครงการฯ ที่มุ่งเน้นกลไกการทำงานหลายภาคส่วน (Multi Sectoral Collaboration: MSC) นั้น มีแนวคิดการทำงานอย่างไร
โรคมิได้เกิดเพียงเพราะคนคนเดียว
กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ประกอบด้วย 4 โรคหลัก ได้แก่ โรคมะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน และโรคทางเดินหายใจเรื้อรัง โดยกว่าครึ่งของผู้ที่เสียชีวิตจาก NCDs เสียชีวิตก่อนวัยอันควร (ตั้งแต่อายุ 30-70 ปี) คร่าชีวิตประชาชนกว่า 1,000 คนต่อวัน หรือ 4 แสนคนต่อปี ในมุมหนึ่งอาจมีผู้มองว่าเหตุของการเจ็บป่วยเหล่านี้เป็นผลจากพฤติกรรมของคนคนนั้นเองที่ไม่ใส่ใจ ดูแลสุขภาพของตนเอง ปล่อยปละละเลยจนเจ็บป่วย แต่แท้จริงนั้น การเจ็บป่วยเกิดขึ้นจากปัจจัยหลายส่วนประกอบเข้าด้วยกัน กล่าวได้ว่า
“ปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ”
“โรคติดเชื้อคือติดจากเชื้อโรค แสดงอาการให้เห็นชัดเจน การรักษาคือการจัดการกับเชื้อโรค แต่โรค NCDs เกิดจาก 2 ปัจจัย คือ หนึ่ง ปัจจัยส่วนตัวเป็นเรื่องของพันธุกรรมและพฤติกรรม สิ่งที่แก้ได้คือพฤติกรรมส่วนตัว แต่พฤติกรรมของมนุษย์เป็น multiple factor (มีหลายปัจจัย) ยกตัวอย่างปลาที่ว่ายในอ่าง ก็จะว่ายไปตามสภาพอ่าง อ่างที่กว้างก็ว่ายอีกแบบหนึ่ง ถ้ามีสาหร่ายให้เที่ยวเล่นก็ว่ายอีกแบบหนึ่ง พฤติกรรมสำคัญ แต่จะโทษพฤติกรรมอย่างเดียวไม่ได้เพราะจะเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เราจึงบอกว่า พฤติกรรม พันธุกรรม และสิ่งแวดล้อมเกี่ยวข้องกันหมด สิ่งแวดล้อมคือนโยบายเป็นปัจจัยที่สอง”
สภาพแวดล้อมที่บุคคลเกิด เติบโต ทำงาน ดำรงชีวิตอยู่ไปจนถึงระบบต่างๆ รอบตัว ซึ่งกำหนดเงื่อนไขในชีวิตประจำวัน เช่น นโยบายและระบบเศรษฐกิจ วาระการพัฒนา บรรทัดฐานทางสังคม นโยบายสังคมและระบบการเมือง ปัจจัยเหล่านี้ล้วนส่งผลต่อพฤติกรรมของคนในสังคม หากนโยบายไม่เอื้อให้คนเกิดสุขภาพที่ดี การแก้ปัญหาสุขภาพจะไม่สามารถครอบคลุมทุกด้านทุกมิติในสังคมได้ กรณีนี้คุณหมอได้ยกตัวอย่าง การปรับเปลี่ยนนโยบายในประเทศแคนาดา
“ตัวอย่างในแคนาดา เขาพบว่าการดื่มน้ำจากขวดพลาสติกมีสารก่อมะเร็งได้ จึงออกนโยบายให้เปลี่ยนมาใช้อะลูมิเนียมแทน และลดภาษีให้กับผู้ที่ปรับเปลี่ยนการผลิต ด้านสิ่งแวดล้อมจึงต้องการนโยบายเข้ามาช่วยจัดการ เพราะมันมากกว่าการที่หมอ พยาบาล คนใดคนหนึ่งจะจัดการได้”
การปรับเปลี่ยนเชิงนโยบายเช่นนี้ จะทำได้จริงต้องมีความเข้มข้นในการจัดการอย่างจริงจังจึงประสบผลสำเร็จ แต่การจะโยนให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง หรือกระทรวงใดกระทรวงหนึ่ง เป็นผู้รับผิดชอบทั้งหมดก็อาจไม่เกิดประสิทธิภาพในการทำงานได้
เปลี่ยนจากหมอรักษาโรคไปที่หมอรักษาระบบ
มาตรการรณรงค์และควบคุมโรคไม่ต่อต่อเรื้อรังได้ดำเนินงานตามแผนยุทธศาสตร์ชาติมาต่อเนื่องกว่า 20 ปี โดยกระทรวงสาธารณสุขเป็นแม่งาน ด้วยมุมมองว่าเป็นเรื่องของสุขภาพ แต่การทำงานที่โดดเดี่ยวทำให้ขับเคลื่อนไปได้ช้า จึงต้องเปลี่ยนรูปแบบการทำงานใหม่ให้สอดคล้องกับปัญหามากขึ้น ดังตัวอย่างในตอนต้นว่าพฤติกรรมเกิดจากสภาพแวดล้อม
ในประเทศไทยเองได้เคยมีแผน 10 ปี ที่เรียกว่าแผนยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย พ.ศ.2554-2563 โดยมีเป้าหมายหลักในการพัฒนาเพื่อลดปัญหาโรควิถีชีวิตที่สำคัญ 5 โรค (โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคมะเร็ง) ใน 5 ด้าน (ลดการเกิดโรค ลดภาวะแทรกซ้อน ลดการพิการ ลดการตาย และลดภาระค่าใช้จ่าย) ด้วยการเพิ่มวิถีชีวิตพอเพียงใน 3 ด้าน (การบริโภคที่เหมาะสม การออกกำลังกายที่เพียงพอ และการจัดการอารมณ์ได้เหมาะสม) มี 20 กระทรวงเข้ามาร่วมขับเคลื่อน เป็นการทำงานในระดับกระทรวงที่น่าจะส่งผลดี แต่กลับพบว่ายังไม่เกิดประสิทธิภาพเท่าที่ควร เนื่องจากปัญหา NCDs เป็นเรื่องที่ต้องใช้ระยะเวลาและความต่อเนื่องของการทำงานเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง แต่การทำงานที่ผ่านมา ในระดับความร่วมมือจากหลายกระทรวงนี้ ส่วนมากคนที่มาประชุมจะเป็นตัวแทนรับเรื่องและกลับไปนำเสนอ เป็นรูปแบบการทำงานที่ต้องรอคำสั่งจากบนลงล่าง
“ปัญหา NCD ยาวนานกว่าคนทำงาน อายุคนทำงานเปลี่ยนไปเรื่อยอยู่ไม่กี่ปีก็ย้าย แต่ปัญหายังแก้ไม่จบ จึงต้องทดลองหาวิธีการทำงานใหม่ ที่ไม่ต้องรอคำสั่งจากข้างบน ไปทำงานกับคนระดับกลาง เพื่อให้เกิดความต่อเนื่อง”
NCDs ต้องลดให้ได้ร้อยละ 25
ตามเป้าหมายขององค์กรอนามัยโลกใน 10 ปี ต้องลดการเจ็บป่วยจากโรคไม่ต่อต่อเรื้อรัง NCDs ได้ร้อยละ 25 แนวคิดหนึ่งที่นิยมในต่างประเทศคือ การทำงานให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในสังคมต้องทำงานกับผู้ทรงอิทธิพลกับคน (influencers) ใน 3 ระดับ ระดับที่ 1 คือบุคคล ระดับ 2 คือคนรอบข้าง ระดับที่ 3 คือโครงสร้างสิ่งแวดล้อม การโน้มน้าวให้บุคคลปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นการทำงานกับ
ระดับที่ 1 การสร้างให้มีกลุ่มทางสังคมเช่น มีกลุ่มเพื่อแอโรบิกกลุ่มวิ่งออกกำลังกาย เป็นการทำงานใน
ระดับที่ 2 แต่การส่งเสริมให้เกิดการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมระยะยาวต้องทำใน
ระดับที่ 3 ร่วมด้วย
“แต่เดิมเรื่องสุขภาพเราจะมองไปที่กระทรวงสาธารณสุข แต่เมื่อกลับมามองที่ปัญหาโรค NCDs จะเห็นได้ว่าที่มาสาเหตุจะไปต่อกับกระทรวงอื่นด้วยทันที เช่น การเพิ่มพื้นที่ออกกำลังกาย จะไปที่กระทรวงมหาดไทยหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ที่ดูแลพื้นที่นั้น ๆ หรือถนนหนทางไปที่กระทรวงคมนาคม เรื่องอาหารโรงเรียนต้องไปทำงานกับกระทรวงศึกษาธิการ”
จึงเป็นที่มาของแนวคิดการทำงานในรูปแบบ Multi Sectoral Collaboration หรือ การทำงานหลายภาคส่วนที่มุ่งทำงานกับคนระดับกลาง คือ ระดับกรม ระดับกอง ด้วยความสมัครใจ
“เราเรียกว่านี่เป็นการทำงานด้วย “ฉันทะ” คนที่สนใจในเรื่องนี้มาร่วมกันทำ ผลที่ได้คือ เห็นคนมาประชุมที่เป็นคนหน้าเดิม และมีความสนใจที่จะทำจริง ๆ ถ้าเจอคนใน(กระทรวง)ที่ใช่ แล้วทำงานต่อเนื่อง เขาจะเป็นคนผลักดันข้างใน ให้ไปถึงผู้บริหารระดับบน”
คนในที่ใช่
ปัจจุบันมีคนใน (กระทรวง) ที่สนใจประเด็นสุขภาพจากกระทรวงเกษตรและสหกรณ์ กระทรวงการคลัง และกระทรวงศึกษาธิการ เป็นรูปแบบการทำงานที่ไม่เป็นทางการ แต่เป็นการทำงานในภารกิจที่คนในรับผิดชอบ และเลือกเรื่องสุขภาพที่สนใจทำ เลือกนโยบายที่อยากทำร่วมกันทุกฝ่าย การขับเคลื่อนงานในระดับนี้จึงตอบโจทย์ให้กับคนทำงานว่าไม่ต้องรอคำสั่งแต่เริ่มทำได้เลย โดยใช้ชุดข้อมูลที่แต่ละคนมีมารวมกันแล้วร่วมพิจารณาความเป็นไปได้ในการสร้างนโยบายใหม่ที่จะส่งเสริมเรื่องสุขภาพให้กับคนในสังคม เสนอต่อระดับบริหารต่อไป
ถึงตรงนี้ต้องลงรายละเอียด ในขั้นตอนการทำงานของโครงการฯ ซึ่งเป็นงานวิจัยที่มุ่งเป้าไปที่กระบวนการเชิงนโยบาย
โครงการวิจัยเชิงปฏิบัติการเพื่อยกระดับการทำงานหลายภาคส่วนที่มีประสิทธิผล ปฏิบัติได้ และยั่งยืน เพื่อป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังด้วยวิธีการสื่อสารความรู้แบบครอบคลุมโดยมีผู้ใช้ความรู้เป็นศูนย์กลาง มีการทำงาน 3 ส่วนใหญ่ ๆ คือ ขั้นการเตรียมการ ขั้นการดำเนินงาน และสุดท้ายคือการถอดบทเรียน ขณะนี้โครงการฯ ได้มาถึงขั้นตอนของการดำเนินการขับเคลื่อน โดยมีมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) เป็นแกน ร่วมกับนักวิชาการภายนอกกระทรวง และคนในที่ใช่ของ 3 กระทรวง เพื่อสร้างความร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุ
คุณหมอบัณฑิตได้เล่าตัวอย่างการทำงานที่กำลังขับเคลื่อนอยู่ว่า ในขั้นเตรียมการได้ทำไปแล้ว โดยมีผู้มีส่วนร่วมเลือกนโยบายที่มีความเฉพาะเจาะจง เล็กพอ และมีความเป็นไปได้ ปัจจุบันอยู่ในช่วงการปฏิบัติการซึ่งคนในที่ใช่จากแต่ละกระทรวงได้ทำงานกับคนในที่ใช่ในประเด็นนโยบายนั้น ๆ
กระทรวงเกษตรและสหกรณ์ต้องการทำประเด็นการบูรณาการข้อมูลสารพิษตกค้างในผักและผลไม้ เพราะหากข้อมูลที่มีอยู่ ไม่ดี ไม่ชัดเจน จะไม่สามารถแก้ไขปัญหาสารพิษตกค้างให้ถูกต้อง ตรงจุดได้ ตัวอย่างคือ วันนี้เรายังไม่รู้ว่า สารพิษตกค้างที่ผักชนิดใดมากที่สุด
กระทรวงศึกษาธิการ ได้บูรณาการกิจกรรมนอกหลักสูตรที่ส่งเสริมสุขภาพให้กับเด็กและเยาวชน ที่ผ่านมามีกิจกรรมโครงการต่าง ๆ มากมาย เข้ามาทำงานร่วมกับกระทรวงศึกษาธิการในโรงเรียนต่าง ๆ แยกย่อยกันอยู่ ทุก ๆ โครงการที่เข้าไปที่โรงเรียนทั้งในรูปแบบนโยบายและกิจกรรมล้วนต้องการเวลาจากชั้นเรียน ซึ่งเป็นภาระงานของครู จากปัญหานี้จึงทำการรวบรวมข้อมูลเดิมทั้งหมดไปให้ฝ่ายสาธารณสุข แล้วมีรูปแบบเชิงระบบอย่างไรฝ่ายการศึกษาจะไปทำงานต่อ โดยอาจจะออกมาเป็นการจัดการบูรณาการ เข้าโรงเรียน จากแนวคิดนี้น่าจะส่งผลให้เกิดประสิทธิภาพ ภาระโรงเรียนลดลง และเกิดประโยชน์ต่อทั้งฝ่ายสาธารณสุขและฝ่ายการศึกษา
ในส่วนกระทรวงการคลัง กำลังดูมาตรการทางการเงินการคลังหรือมาตรการอื่นใดที่ช่วยลดการใช้สารเคมีทางการเกษตร หลักใหญ่เป็นเรื่องการห้ามใช้ แต่หากไม่ห้ามจะมีมาตรการใดเข้ามาช่วยส่งเสริมให้เกิดแรงจูงใจในด้านมาตรการทางการเงิน เช่น การจัดเก็บภาษีสิ่งที่เป็นปัญหา และลดหย่อนสนับสนุนสิ่งที่ช่วยแก้ไข ทั้งนี้อยู่ในระหว่างการทบทวนวิธีการออกมาก่อนว่าทั้งในทางบวกทางลบสามารถทำได้กี่วิธี และตัวอย่างในประเทศต่าง ๆ ทำอย่างไรบ้าง เพื่อสร้างทางเลือกให้เกิดขึ้นในสังคม
แนวทางการทำงานร่วมกับคนในที่ใช่ทั้ง 3 กระทรวงนี้
ใช้ข้อมูลที่มีอยู่ในมือของแต่ละกระทรวงเป็นฐานในการพิจารณา
แล้วทีมวิจัยก็ช่วยกันดู เหมือนจิ๊กซอว์ที่ขาดก็มาร่วมกันเติม
สิ่งสำคัญที่เป็นสัญญาณดีคือ คนในที่ใช่มาซ้ำและเริ่มสนุกกับการต่อข้อมูลกัน”
กระบวนการนี้จึงแตกต่างในด้านเปลี่ยนการทำงานแบบสั่งการ มาที่การทำงานกับคนทำงาน และมีฉันทะ เลือกทำงานประเด็นที่มีความเป็นไปได้ งานนโยบายเป็นยาเชิงโครงสร้าง เป็นตัวกำหนดสิ่งต่าง ๆ ทั้งระบบ กำลังคน และงบประมาณ การทำงานร่วมกันระหว่างภาครัฐและภาคประชาสังคม ให้เกิดความเชื่อมโยงทรัพยากรในการแก้ไขปัญหาจะส่งผลให้ประเทศไทยบรรลุเป้าหมายการลดโรค ลดการสูญเสียทางเศรษฐกิจ ยกระดับการทำงานหลายภาคส่วนได้อย่างมีประสิทธิผล สามารถปฏิบัติได้และเกิดความยั่งยืน
“กิจกรรมหลักของโครงการนี้ คือ Policy content เป็นเรื่องราวการแก้ปัญหาจริง ๆ วิจัยที่เรื่องกระบวนการเชิงนโยบายว่ารูปแบบนี้ work จริงไหม แล้วสร้างความรู้ที่มาตอบโจทย์ ข้อมูลปัจจุบันเป็นจริงหรือไม่ สุดท้ายเอาความรู้นี้เสนอผู้บริหารระดับนโยบาย การมีคนในที่ใช่ ทำให้เรามีความรู้เพิ่มขึ้น
คนในที่ใช่คือสะพานที่เชื่อมต่อระหว่างกระทรวง”
ในประเด็นของการนำข้อมูลของแต่ละกระทรวงที่สนใจมาใช้ร่วมกันนั้น ในเชิงเทคนิควันนี้มีเรื่องที่ต้องปรับคือการทำรูปแบบระบบ ไม่ควรเป็นเทคโนโลยี ข้อมูลที่สามารถมารวมกัน เชื่อมต่อได้ ต้องปรับอย่างไร แล้วผลรวมออกมาเป็นอย่างไร สะท้อนแนวทางเชิงนโยบายในอนาคตเช่นกันว่า หากจะมีการใช้ประโยชน์จากข้อมูลร่วมกันในประเทศจำเป็นต้องมีการเตรียมความพร้อมในด้านใดบ้าง
ในระดับประเทศ NCDs เป็นปัญหาที่กำลังขับเคลื่อนอย่างเข้มข้น ในระดับบุคคลประชาชนทุกคนต้องพึงตระหนักถึงผลของการใช้ชีวิตที่ไม่เป็นมิตรต่อสุขภาพด้วยเช่นกัน
ปรับพฤติกรรมการใช้ชีวิตด้วยการรับประทานอาหารที่ลด หวาน มัน เค็ม และเพิ่มกิจกรรมทางกาย เป็นปัจจัยพื้นฐานที่ทุกคนสามารถทำให้กับตนเองได้
“แบ่งเพื่ออนาคตตามสูตร 20-80 คือ สำหรับ ณ ปัจจุบัน 80 เปอร์เซ็นต์ ถ้าเราอยากกินขนมหวานบ้างก็กิน
แต่อย่างน้อยให้เอาอีก 20 เปอร์เซ็นต์ ในชีวิตประจำวันไปไว้สำหรับการกินเพื่อสุขภาพที่ดีในอนาคต”
¹ ข้อเสนอโครงการวิจัยเชิงปฏิบัติการเพื่อยกระดับการทำงานหลายภาคส่วนที่มีประสิทธิผล ปฏิบัติได้ และยั่งยืน เพื่อการป้องกันและควบคุมปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ด้วยวิธีการสื่อสารความรู้แบบครอบคลุมโดยมีผู้ใช้ความรู้เป็นศูนย์กลาง
