ชวนคิด ความเป็นธรรมทางสุขภาพ
นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมี
ประธานมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ(มสช.)
ฐาณัฒรวีย์ ศรีสยาม
การระบาดของโรคโควิด-19 ในช่วงสองปีกว่าที่ผ่านมา น่าจะได้สร้างภาระทั้งจิตใจ ร่างกาย รวมทั้งเศรษฐกิจและสังคมให้กับทุกคนถ้วนหน้า ไม่ว่าจะในบ้านเราหรือในประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก
ขณะนี้สถานการณ์การระบาดเริ่มมีแนวโน้วที่ดีขึ้น แม้จะยังมีจำนวนผู้ติดเชื้อสูงอยู่ แต่ความรุนแรงดูเหมือนจะลดลงเมื่อเปรียบเทียบกับในช่วงเริ่มต้น ด้วยเหตุปัจจัยหลายประการ ทั้งในส่วนของตัวเชื้อโรคหรือในส่วนของระบบภูมิคุ้มกันรวม ทั้งการปรับตัวของผู้คนและระบบต่าง ๆ ในสังคม
เมื่อเริ่มเกิดการระบาดใหม่ เกิดการแตกตื่น มีการคิดค้นมาตรการในการรับมือกับการระบาด ถึงขั้นตัดการติดต่อทั้งในระหว่างประเทศ หรือแม้กระทั่งในประเทศเดียวกัน จำกัดกิจกรรม ปิดพรมแดน ปิดกิจการ ฯลฯ เกิดการติดขัดของระบบต่าง ๆ ไม่เฉพาะแต่ระบบสุขภาพ (ที่ต้องทุ่มกับการควบคุมการระบาดและดูแล ผู้ติดเชื้อ จนการดูแลคนไข้โรคอื่นถูกกระทบ) แต่กระทบไปถึงระบบเศรษฐกิจและสังคม
มีผู้เชื่อกันว่าหลังจากโรคระบาดครั้งนี้ดีขึ้น โลกจะเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น เนื่องจากการระบาดในครั้งนี้เปรียบเสมือนสัญญาณเตือนสติอย่างแรงจากธรรมชาติว่า มนุษย์ได้มีชีวิตและความสัมพันธ์ที่ขาดสมดุลกับสิ่งแวดล้อมจนเกิดโรคระบาดใหม่
ในอีกด้านหนึ่ง การรับมือกับโควิด เปิดให้เราเห็นภาพอีกมุมคือ เราไม่ได้บกพร่องแค่ความสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อม แต่ในทุกประเทศล้วนมีระบบที่ยังบกพร่องในการสร้างความสัมพันธ์ที่เหมาะสม ในการดูแลประชาชนหรือผู้คนที่อยู่ในส่วนต่าง ๆ
การแพร่ระบาดของโควิด เปิดให้เห็นถึงความเหลื่อมล้ำในสังคมอันมีพื้นฐานมาจากโครงสร้างกติกาและการจัดการระบบต่าง ๆ ที่มีผลกระทบต่อชีวิตของผู้คนไม่ว่าจะเป็นระบบเศรษฐกิจ
ระบบการศึกษา ระบบสุขภาพ ฯลฯ ”
พูดถึงความเหลื่อมล้ำหรือความไม่เป็นธรรมในสังคม
ว่าไปแล้วก็ไม่ต้องรอให้โรคระบาดอย่างโควิดมาเปิดให้เห็น แต่ปรากฎว่า ความไม่เป็นธรรมในสังคมถูกพูดถึงกันไม่น้อยในการควบคุมการระบาด เพราะทุกฝ่ายยอมรับร่วมกันว่า No one is safe until all are safe แปลเป็นภาษาไทยแบบเอาความก็ว่าไม่มีใครเอาตัวรอด (จากโรคระบาดขนาดใหญ่) ไปคนเดียวได้ ถ้าคนอื่นยังยากลำบาก หรือถูกทิ้งให้สู้ตามยถากรรม
ในช่วงก่อนการระบาดของโควิด ศาสตราจารย์ Lincoln Chen แห่งมูลนิธิ China Medical Board ได้ชักชวนผู้คนจำนวนหนึ่งมาสุมหัวคุยกันว่า การจัดการกับสิ่งที่เรียกว่า “ความเหลื่อมล้ำทางด้านสุขภาพ (health inequity)” น่าจะลองมองจากมุมใหม่ที่เรียกว่า “ความเป็นธรรมด้านสุขภาพ (health justice)”
หลายคนฟังแล้วก็อาจจะสงสัยว่ามันต่างกันตรงไหน แต่นั่นก็คือเหตุผลที่เกิดการรวมกลุ่มเพื่อพูดคุยเรื่องนี้ โดยมีสมมุติฐานว่า ทั่วโลกก็ได้พูดและทำเรื่องนี้เพื่อลดช่องว่างทางสุขภาพระหว่างกลุ่มต่าง ๆ ในสังคมมาเป็นเวลานาน และในหลายที่ก็ได้ทำถึงขั้นลดความแตกต่างของฐานะทางเศรษฐกิจ ด้วยเชื่อว่ามันเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อการมีสุขภาพที่ดี
แต่ดูเหมือนความแตกต่างทางสุขภาพก็ไม่มีทีท่าจะดีขึ้น น่าจะเป็นเพราะเรายังไม่ได้แก้ไขในระดับฐานราก และน่าจะมาลองดูกันว่า
ถ้าจะเน้นการสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพ (แทนการลดความแตกต่างของระดับสุขภาพ และระดับเศรษฐกิจในระหว่างประชาชนกลุ่มต่าง ๆ) จะทำให้ปัญหาความแตกต่าง หรือความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพดีขึ้นอย่างชัดเจน และยั่งยืนได้มากกว่านี้ หรือไม่ ? อย่างไร ?
และได้พบว่านี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่มีความพยายามจะใช้คำว่า ความเป็นธรรมด้านสุขภาพ (health justice) แทนคำว่าความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพ (health inequity) แต่ดูเหมือนเป็นเพียงการใช้คำ 2 คำ ภายใต้ความหมายและวิธีคิดเดียวกัน ที่ภาษาอังกฤษ เรียกว่า Interchangeable มากกว่าความพยายามที่จะเสนอแนวทาง ลดความเหลื่อมล้ำ ที่แตกต่างไปจากเดิม
เนื่องจากการพูดคุยในครั้งนั้นเน้นการทำความเข้าใจและช่วยกันคิดว่า หากจะมีการนำเสนอแนวคิดเรื่องความไม่เป็นธรรมทางสุขภาพน่าจะเป็นประโยชน์มากกว่า และทำให้การแก้ปัญหาความไม่เท่าเทียมหรือความเหลื่อมล้ำสามารถเกิดขึ้นได้จริง และมีความจริงจังยั่งยืนต่อเนื่องได้หรือไม่ โดยเฉพาะในบริบทของกลุ่มประเทศในทวีปอาเอเชีย ซึ่งถือว่าเป็นประเทศที่เศรษฐกิจและสังคมกำลังพัฒนาก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว ในขณะเดียวกันก็อาจจะมีแนวคิดและมุมมองว่าด้วยความสัมพันธ์ของผู้คนในสังคมที่แตกต่างไปจากสังคมตะวันตก ซึ่งเน้นเรื่องสิทธิ และเสรีภาพส่วนบุคคล และเชื่อว่าสังคมที่มีความเป็นธรรม คือการที่ทุกคนมีสิทธิได้รับสิ่งที่ควรได้
ความไม่เท่าเทียมกันสะท้อนถึงการละเมิดสิทธิส่วนบุคคล แน่นอนว่าความเชื่อหนึ่งที่นำมาสู่การพูดถึงการจัดการกับความไม่เท่าเทียมก็คือความเชื่อที่ว่า สังคมที่ดีต้องเป็นสังคมที่มีความเป็นธรรม แต่การมองให้เห็นสังคมที่ขาดความเป็นธรรมไม่จำเป็นต้องเริ่มจากสิ่งที่เรียกว่าความไม่เท่าเทียมเสมอไป
น่าสนใจว่า การพูดคุยในครั้งนั้นเป็นความพยายามมองจากทั้งตะวันตก และตะวันออก และมีนักวิชการคนสำคัญที่เป็นคนอินเดียคือ ศาสตราจารย์ สุธี อนันต์ (Sudhir Anand) ซึ่งไปเรียนและมีประสบการณ์สอนหนังสืออยู่ทั้งมหาวิทยาลัยออกซ์ฟอร์ด ประเทศอังกฤษ และมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ประเทศสหรัฐอเมริกา โดยได้ทำงานใกล้ชิดกับศาสตราจารย์ Amartya Sen นักเศรษฐศาสตร์รางวัลโนเบลและเป็นผู้เสนอแนวคิดว่าด้วยเรื่องสังคมที่เป็นธรรมเป็นที่ยอมรับกันในระดับนานาชาติ
ซึ่งได้พูดถึงเรื่องความเป็นธรรม โดยให้ความสำคัญกับสิ่งที่เรียกว่าการพัฒนาศักยภาพในสถานะพื้นฐานของความเป็นธรรม อาจจะแปลตรงไปตรงมาว่า ท่านเชื่อว่าความไม่เป็นธรรมในสังคมถ้าจะแก้ไขก็ต้องให้คนมีความสามารถที่ใกล้เคียงกัน
ไม่ว่านักปรัชญาจะว่าอย่างไร? หรือความแตกต่างของคำจะมีความหมายลึกซึ้งเพียงใด? ตะวันตกกับตะวันออกมองต่างหรือเหมือนกันอย่างไร? ในเชิงปฎิบัติ การพูดคุยในครั้งนั้นทำให้อดคิดถึงความพยายามในการทำเรื่องปฏิรูปประเทศไทยในช่วงปี 2534 ไม่ได้
ในครั้งนั้นถ้ายังจำกันได้ มีผู้อาวุโสสองท่านได้รับการแต่งตั้งจากคุณอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ นายกรัฐมนตรีในสมัยนั้น คือคุณอานันท์ ปันยารชุน และท่านอาจารย์ประเวศ วะสี ให้วางแผนดำเนินงานปฏิรูปประเทศไทยโดยมีสมมุติฐานพื้นฐานว่า ความขัดแย้งทางการเมืองที่เกิดขึ้นมีรากฐานมาจากความเหลื่อมล้ำและการขาดความเป็นธรรมในสังคมไทย
ท่านอาจารย์ประเวศ วะสี จัดตั้งกลไก ที่เรียกว่าสมัชชาปฏิรูปประเทศไทย สร้างกระบวนการมีส่วนร่วม รับฟังความคิด ความเห็น ประสบการณ์ จากผู้เกี่ยวข้องในภาคส่วนต่าง ๆ ที่มีความพยายามทำงานในมิติต่าง ๆ ของความเป็นธรรมในประเทศไทย มีข้อสรุปสำคัญกว่าประเทศไทยจะต้องมุ่งให้มีนโยบายสาธารณะเพื่อสร้างความเป็นธรรมและ ลดความเหลื่อมล้ำ และมีรายละเอียดว่านโยบายเหล่านั้นน่าจะประกอบด้วยด้านใดบ้าง และในแต่ละด้านมีจุดเน้นสำคัญอะไร แต่หัวใจคือ การสร้างการมีส่วนร่วมในกระบวนการนโยบายสาธารณะ ไม่ผูกขาดโดยนักวิชาการ หรือผู้มีอำนาจทางนโยบาย
ท่านอดีตนายกฯ อานันท์ ปันยารชุน รวบรวมผู้รู้และนักคิดในสังคมไทยมาช่วยระดมความคิดจนได้ข้อสรุปว่าหัวใจของการแก้ปัญหา คือการลดอำนาจรัฐและคืนอำนาจประชาชน
ถ้านำสิ่งที่ทั้งสองคณะได้คิดไว้ก็น่าจะออกมาในลักษณะที่ว่า ประเทศไทยจะสร้างความเป็นธรรมและลดความเหลื่อมล้ำในสังคมได้ ก็ต้องทำให้เกิดสิ่งหนึ่งที่เป็นพื้นฐานสำคัญ คือการลดอำนาจรัฐและคืนอำนาจประชาชน โดยหนึ่งในอำนาจนั้นคืออำนาจในการกำหนดนโยบายสาธารณะ ผ่านกระบวนการมีส่วนร่วมที่จริงจัง ส่วนรายละเอียดว่าควรจะมีนโยบายอะไรในด้านไหนบ้าง เป็นเรื่อที่น่าจะเป็นความสำคัญลำดับรอง การออกแบบโครงสร้างและกลไกการตัดสินใจเชิงนโยบายที่ลดอำนาจรัฐและเพิ่มอำนาจประชาชน จะทำให้การตัดสินใจในนโยบายด้านต่าง ๆ มีผลนำไปสู่การสร้างความเป็นธรรมและลดความเหลื่อมล้ำให้ดีขึ้นเรื่อย ๆ
มุมมองเรื่องความเป็นธรรมด้านสุขภาพจึงน่าจะใช้วิธีคิดอย่างเดียวกัน แต่เนื่องจากกลุ่มที่ริเริ่มคุยเรื่องนี้เห็นตรงกันว่า หลังการประชุมของกลุ่มน่าจะมีการทดลองนำเอาแนวคิดเรื่องความเป็นธรรมด้านสุขภาพไปขยายความและรับฟังความเห็นจากผู้คน ทั้งประชาชนทั่วไปและนักวิชาการในประเทศต่าง ๆ ในเอเซีย ซึ่งขณะนั้น สมาชิกกลุ่มแกนนำ มาจากอินเดีย อินโดนีเซียย ฮ่องกง ไทย และเวียตนาม ในประเทศไทยเรามีอาจารย์บวรศม ลีละพนธุ์ คณะแพทย์ศาสตร์ รามาธิบดี ซึ่งเรียนมาทางด้านระบบสุขภาพ มีความสนใจที่จะทดลองทำกิจกรรมวิชาการเล็ก ๆ จึงได้รวบรวมนักวิชาการจำนวนหนึ่ง ทั้งนักสังคมวิทยา นักรัฐศาสตร์ นักเศรษฐศาสตร์ มาพูดคุยและทำรายงานที่บางคนอาจจะได้เห็นผลงานไปบ้างแล้วเมื่อครั้งที่นำเสนอในการประชุม Side meeting ของ Prince Mahidol Conference ครั้งล่าสุดเมื่อเดือนกุมภาพันธุ์ (2565) ที่ผ่านมา
แนวคิดหนึ่งที่มีการพูดคุย และสรุปมานำเสนอให้ช่วยกันคิดต่อ
คือเราควรจะสร้างความเป็นธรรมในสังคมผ่านการดำเนินการในสามมิติ
มิติแรกคือมิติเชิงกระบวนการ (Procedural Justice)
มิติที่สองคือมิติในเชิงการกระจายความเป็นธรรม (Distributive Justice)
และมิติที่สามคือการชดเชยเยียวยาเพื่อให้เกิดความเป็นธรรม (Restorative Justice)
กรอบแนวคิดนี้ทำให้อดคิดไม่ได้ถึงงานในช่วงที่ท่านนายกฯ อานันท์ และท่าน อาจารย์ประเวศได้ทำไว้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือการชี้ให้เห็นถึงความสำคัญของการมีโครงสร้างกลไกที่มุ่งเป้าหมายให้เกิดความเป็นธรรมในสังคมหรือทำให้สังคมมีความเหลื่อมล้ำน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ที่น่าจะเข้าได้กับการทำให้เกิด Procedural justice แน่นอนว่าทุกเรื่องในทุกสังคมไม่อาจทำให้เท่ากันได้สำหรับทุกคน และมีความเชื่อกันต่อไปว่าจริง ๆ การทำให้ทุกคนมีความเท่ากันในทุกเรื่องก็อาจจะเป็นความไม่เป็นธรรมในอีกมุมนึงได้เช่นเดียวกัน แต่การมองให้ชัดว่า การกระจายของความเป็นธรรม ยังบกพร่องอยู่ที่ไหนบ้าง ก็น่าจะเข้าได้กับการทำในมิติของ Distributive justice และถ้ามีจุดใดที่ต้องแก้ไข เพื่อคืนความเป็นธรรม (Restorative justice) ก็สมควรรีบเร่งดำเนินการ
มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ มุ่งเน้นการทำงานที่สร้างการมีส่วนร่วม และมักจะจับประเด็นที่ยังขาดความชัดเจน หรือยังเป็นประเด็นที่มีความเห็นแตกต่างแต่มีความสำคัญ และมีความจำเป็นที่จะต้องหารูปธรรมที่จะดำเนินการต่อ โดยมีความเชื่อว่า ไม่มีใครรู้คำตอบสุดท้ายที่ดีที่สุด เรื่องสำคัญเป็นเรื่องที่จะต้องระดมความคิดแล้วลงมือทำ และเรียนรู้จากการทำงาน
“ เรื่องความเป็นธรรมเพื่อสุขภาพ เป็นเรื่องที่ควรจะชักชวนผู้คนในสังคมในทุกภาคส่วน
ให้มาร่วมกันเรียนรู้และทำงานไปด้วยกัน และชัดเจนว่าการลงมือทำ
ไม่จำเป็นจะต้องเกิดขึ้นจากฝ่ายผู้มีอำนาจในเชิงนโยบายแต่เพียงอย่างเดียว ”
การแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 และความพยายามในการที่จะควบคุมโรค ทำให้เกิดสิ่งที่ไม่ได้คาดหมายไว้ก่อน (Unintended consequences) มากมายตามธรรมชาติของระบบอันซับซ้อน เปิดให้เห็นถึงมิติต่าง ๆ ของความไม่เป็นธรรมในสังคมไทย ไม่ใช่เฉพาะด้านสุขภาพ แต่เกือบทั้งหมดมีผลต่อสุขภาวะ คือการปลอดภัยจากการระบาดของโรคโควิด-19 หรือการได้รับการดูแลเมื่อยามจำเป็น และไม่ใช่แต่เฉพาะเรื่องของการขาดความเป็นธรรมสำหรับคนที่มีสัญชาติหรือเชื้อชาติไทยเท่านั้น แต่เป็นเรื่องการสร้างระบบที่มีความเป็นธรรมสำหรับทุกคนที่อยู่บนแผ่นดินไทย เพราะเชื้อโรคไม่จำแนกแยกแยะว่า เป็นคนไทยแท้จริงมากน้อยเพียงใด ทุกคนที่อยู่ในแผ่นดินไทยก็มีโอกาสได้รับเชื้อทั้งนั้น
ถ้าจะถามว่า การระบาดของโควิด-19 อาจจะกำลังอ่อนแรงลง อะไรคือความทรงจำสำคัญที่น่าจะติดตัว ติดสังคม ไปในระยะยาว ก็ได้แต่หวังว่า มิติความไม่เป็นธรรมที่ถูกเปิดออกมาให้เห็นอย่างชัดเจนในหลายมิติ จะเป็นเรื่องติดตาติดใจที่จะกระตุกผู้คนให้ช่วยกันหาทางลดความไม่เป็นธรรมให้ดีขึ้นเรื่อย ๆ ไม่ใช่เพียงเพื่อให้รับมือกับการระบาดครั้งใหม่ ได้ดีกว่าที่ผ่านมา แต่เพื่อสังคมไทยที่มีความเป็นธรรมอย่างแท้จริง
อยากเชิญชวนทุกคนให้มาร่วมกันทำความเข้าใจ
“กับสิ่งที่เรียกว่าความเป็นธรรมในสังคม”
