มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) โดย ดร.นพ.ปิยะ หาญวรวงศ์ชัย ผู้รับผิดชอบโครงการ ได้ดำเนินการภายใต้โครงการ “การวิจัยเพื่อพัฒนาต้นแบบการบูรณาการระบบเทคโนโลยีสารสนเทศและการพัฒนาเทคโนโลยีระบบดิจิทัล เพื่อการจัดบริการโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในระบบปฐมภูมิในประเทศไทย” โดยการสนับสนุนทุนจาก สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งได้ดำเนินการศึกษาความต้องการใช้ข้อมูลเพื่อให้บริการสุขภาพแก่กลุ่มเสี่ยงและผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในพื้นที่จังหวัดกำแพงเพชร เมื่อวันที่ 19 กันยายน 2562 ด้วยกระบวนการสนทนากลุ่ม (Focus group) มีผู้เข้าร่วมกระบวนการ จำนวน 43 คน ประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ รพช./รพ.สต. สหวิชาชีพ และ อสม. ซึ่งเป็น “ทีมหมอครอบครัว PCC: Primary Care Cluster” จำนวน 11 เครือข่ายทั้งพื้นที่เขตเมืองและเขตชนบท

ซึ่งการทำงานในการดูแลรักษาผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงของทีมหมอครอบครัว สรุปได้ดังนี้

ปัญหาอุปสรรคการเก็บและใช้ข้อมูล

• ปัญหาด้านข้อมูล
   เก็บข้อมูลจานวนมาก (ทั้งจานวนแบบฟอร์ม และจานวนข้อมูล)
   ข้อมูลต้นทางไม่ทันสมัยทาให้เสียเวลาเก็บ (เช่น เสียชีวิตแล้ว)
   ฐานข้อมูลไม่ถูกต้อง ไม่ทันสมัย
• ปัญหาด้านผู้เก็บข้อมูล (อสม.)
   ไม่เข้าใจเป้าหมาย ความสาคัญ ทาให้เก็บไม่ครบถ้วน ไม่นาส่งข้อมูล
   ขาดทักษะในการคัดกรองและเก็บข้อมูล
   เข้าไม่ถึงกลุ่มเป้าหมาย
• ปัญหาด้านกลุ่มเป้าหมาย
   ไม่ให้ความร่วมมือ / ไม่ยอมให้เก็บ

ปัญหาและอุปสรรคในการใช้ข้อมูล

1. ข้อมูลและฐานข้อมูล
    ข้อมูลที่วิเคราะห์ได้ไม่ตรงกับผู้ป่วย วิเคราะห์ไม่ถูกต้อง
    ฐานข้อมูลไม่ถูกต้อง แก้ไขไม่ได้
2. การนาเสนอข้อมูลวิเคราะห์
    ข้อมูลที่วิเคราะห์ได้ไม่ตรงกับความต้องการใช้ของผู้ให้บริการ (เป็นข้อมูลรายบุคคล ต้องการข้อมูลระดับหมู่บ้าน ชุมชน)

ความต้องการข้อมูลและระบบข้อมูล

1. การนาเข้าข้อมูลและการเชื่อมต่อ
    มีโปรแกรม input ข้อมูล ตั้งแต่ระบบชุมชน
    มีระบบเชื่อมโยงข้อมูลตั้งแต่เก็บข้อมูล และส่งต่อข้อมูล จนถึง รพ. Update /real time
    ระบบข้อมูลสถานภาพผู้ป่วยที่ updated (เสียชีวิต)
2. ข้อมูลสาคัญและการนาเสนอข้อมูล
    ข้อมูลประวัติป่วย – ประวัติการรักษา, care plan, ข้อมูลอื่นของผู้ป่วยที่จาเป็น, ข้อวินิจฉัยของแพทย์และแนวทางการรักษา-ให้บริการ
    ข้อมูลคาแนะนาที่ควรให้ (สาหรับการเยี่ยมบ้าน) // แนวทางการตัดสินใจเพื่อดูแล/ส่งต่อ
    ระบบเตือนการดูแลสุขภาพ/บริการผู้ป่วยสาหรับ จนท.สธ. ระดับชุมชน เพื่อการดูแลต่อเนื่อง
    ข้อมูลที่วิเคราะห์แล้ว – Bathel Index, Predict อนาคตการป่วยได้ เช่น risk score ต่างๆ
    ข้อมูลที่แปลผล วิเคราะห์ ชัดเจน เพื่อตอบโจทย์ KPI
    การช่วยคานวณอัตโนมัติ (เช่น ใส่ข้อมูลวันเกิด>> อายุ น้าหนัก/ส่วนสูง>> BMI
    มีระบบแผนที่ ที่สามารถวางแผนลงพื้นที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ (เช่น รู้บ้านผู้ป่วย)
3. เครือข่ายและอุปกรณ์
    มีอุปกรณ์และเครื่องมือเพียงพอ (scanner/card reader #ID, tablet)
    มีเครือข่าย Internet ที่มีประสิทธิภาพ
    ข้อมูลสามารถนามาใช้ได้ทั้ง off-line on-line
4. ข้อมูลสุขภาพสาหรับประชาชน
    ข้อมูลสุขภาพ/การเจ็บป่วยของตนเอง
    ระบบแจ้งเตือนภาวะสุขภาพ ระดับครอบครัว/ปัจเจกบุคคล
    การให้คาปรึกษาจากแพทย์ / เจ้าหน้าที่ รพ.สต. สู่ระดับครอบครัว ผ่าน VDO call เพื่อลดการไป รพ./รพ.สต.
5. ความรู้ด้านสุขภาพ
    ระบบส่งข้อมูลข่าวสารเพื่อการดูแลสุขภาพอย่างถูกต้องไปยังผู้ป่วย / ชุมชน
6. อื่นๆ
    ข้อมูลเป็นจริงถูกต้อง
    ลดจำนวนตัวชี้วัด หรือทำงำนโดยไม่ต้องเน้นตัวชี้วัด