PCCD : ระบบข้อมูลและระบบส่งต่อข้อมูล (E-referral) ครั้งที่ 1

วันที่ 2 เมษายน 2563
(ZOOM Meeting Online)

เกริ่นนำ

ระบบ e-Referral healthcare system: เริ่มต้นใช้งานตั้งแต่ปี 2558 เกิดจากความความร่วมมือระหว่าง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), ศูนย์เทคโนโลยีอิเล็กทรอนิกส์และคอมพิวเตอร์แห่งชาติ (NECTEC), บริษัท Open source Technology และโรงพยาบาลที่ร่วมออกแบบระบบจำนวน 3 เครือข่าย คือ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช, โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ และโรงพยาบาลวชิระ

ที่มาและความสำคัญ

เริ่มต้นจาก สปสช. กับโรงพยาบาล เล็งเห็นถึงความสำคัญของการลดความแออัดในโรงพยาบาล และการส่งต่อผู้ป่วยไปยังเครือข่ายบริการปฐมภูมิ ซึ่งคำนึงถึงการให้บริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและความสะดวกของผู้ป่วยเป็นหลัก

ระบบ e-Referral นั้นได้ต่อเนื่องมาจากระบบ e-Refer ที่ทาง สปสช. ทำร่วมกับ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช และคลินิกในเครือข่ายจำนวน 27 แห่ง มาเป็นระยะเวลา 5 ปี ซึ่งจะเน้นไปที่การจัดระบบนัดผู้ป่วย ซึ่งผลที่ได้คือ คลินิกและโรงพยาบาลสามารถแลกเปลี่ยนประวัติการรักษาแบบ real time ได้  โดยระบบ E-refer จะมีกระบวนการรับและส่งต่อผู้ป่วยโดยการกด refer จากโปรแกรม Hospital OS (ใช้โปรแกรมนี้ทุกคลินิก) ส่งต่อให้โรงพยาบาล ซึ่งทางโรงพยาบาลต้องพิจารณาและกดอนุมัติรับผู้ป่วย ซึ่งจะสามารถเห็นสถานะได้ทั้ง 2 ฝ่าย

การออกแบบตัวระบบ e-Referral จะใช้ VPN firewall ของระบบ e-Refer 27 คลินิกเดิมเป็นมาตรฐาน และเพิ่มเทคโนโลยี Cloud (NECTEC เป็นผู้ดูแล) และมีระบบรักษาความปลอดภัยคือ ท่อ VPN (NECTEC และ สปสช.เป็นผู้ดูแล) โดยมีความปลอดภัยค่อนข้างสูง เมื่อนำมาตรฐานกลางข้อมูลระเบียนสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์เพื่อการรับ-ส่งต่อผู้ป่วยมาใช้งาน จะทำให้เกิดข้อมูลขนาดใหญ่ (Big data) สามารถนำมาวิเคราะห์ วางแผนบุคลากรสืบค้นหาเหตุปริมาณของการเกิดโรคและอื่นๆ ได้อีกมากมาย

ในปัจจุบันตั้งแต่ปี พ.ศ. 2558-2562 มีเครือข่ายโรงพยาบาลที่อยู่ในโครงการฯ ทั้งหมด 7 CUP ที่ใช้ระบบ e-Referral อยู่ (ดังรูปที่ 1) ซึ่งมี 2 เครือข่ายที่ผลตอบรับออกมาค่อนข้างดี คือ โรงพยาบาลภูมิพลและโรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ

รูปที่ 1 เครือข่ายที่อยู่ในโครงการ e-Referral

               รูปที่ 2 การส่งต่อผู้ป่วย e-Referral              

Q&A

Q : ในกรณีที่แพทย์โรงพยาบาลอยากนัดต่อเนื่อง และต้องส่งข้อมูลไปที่คลินิก โดยคลินิกต้อง Add knowledge ก่อน แต่ถ้าคลินิกไม่ยืนยัน (ปฏิเสธนัด/ติดตามผลการรักษา) ผู้ป่วยจะสามารถรับรู้ได้อย่างไร

A : ในกรณีที่ปฏิเสธนัดคนไข้ มีประเด็นที่ทำการตกลงไว้คือ 1.ที่ไหนปฏิเสธจะต้องแจ้งทางคนไข้เอง 2.แต่ละเครือข่ายจะมีการเซ็น MOU ร่วมกันในเรื่องการไม่ปฏิเสธนัดคนไข้

Q : เครือข่ายโรงพยาบาลแต่ละ CUP นอกจากคลินิกแล้ว ยังมีศูนย์อนามัยเป็นอีกด้วยใช่ไหม

A : ศูนย์บริหารสาธารณสุขจะรวมอยู่แต่ละ CUP อยู่แล้ว แต่ไม่ได้รวมยอดกับรูปที่ 1

Q : ยกตัวอย่างคลินิก 27 แห่งของโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชใช้โปรแกรม Hospital OS และศูนย์อนามัยใช้โปรแกรมใด

A : ใช้โปรแกรม HCISเป็นโปรแกรมของสำนักอนามัยโดยตรง โดยศูนย์บริการสาธารณสุขใช้โปรแกรม Hospital OS มา 5 ปี ระหว่างรอโปรแกรม HCIS ของสำนักอนามัยที่พัฒนาขึ้นเอง

Q : Integration Engine ที่แมพข้อมูลระหว่าง Hospital OS และ โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดชอยู่ที่ server โรงพยาบาลใช่ไหม

A : เนื่องจาก Hospital OS ของโครงการฯ อยู่ในความดูแลของ สปสช. จึงเป็นรูปแบบออฟไลน์ (ทุกเครือข่าย) sever จะฝังอยู่ที่หน่วยบริการแต่ละหน่วย เช่น server ของคลินิกก็จะอยู่ที่คลินิก เป็นต้น

รูปที่ 3 ส่งต่อข้อมูลผ่านระบบ e-Referral

การส่งต่อข้อมูลผ่านระบบ e-Referral จะสามารถเห็นข้อมูลทั้ง 2 ฝ่าย ระหว่างคลินิกกับโรงพยาบาล ซึ่งจะมีข้อมูลตาม Data set (ดังรูปที่ 3) โดยมีรูปแบบการแลกเปลี่ยนข้อมูล ดังนี้

• การวินิจฉัยโรค แลกเปลี่ยนด้วย IC-D10
• การตรวจรักษา รูปแบบการแลกเปลี่ยนแล้วแต่หน่วยงานกำหนด
• หัตถการ แลกเปลี่ยนด้วย IC-D9
• รายการยา เป็นชื่อยา (TMT Code) แต่ละโรงพยาบาลต้องกำหนดรายละเอียดวิธีการใช้ยา เช่น ทานครั้งละกี่เม็ด ช่วงไหนบ้าง เป็นต้น
• นัดรักษาครั้งต่อไป (Discharge Summary)

รูปที่ 4 สถิติผลตอบรับจากการใช้งานระบบ e-Referral จากโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช

โครงการ Public Private Partnership

คุณณัฎฐณิชา แปงจาริยา จากแผนงานวิจัยนโยบายอาหารและโภชนาการเพื่อการส่งเสริมสุขภาพ จากสำนักงานพัฒนาสุขภาพระหว่างประเทศ IHPP นำเสนอผลการทบทวน โดยเป็นโครงการที่มีเจ้าภาพเป็นสำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย เริ่มตั้งแต่ปี 2541 สืบเนื่องจากการทำงานร่วมกับองค์การอนามัยโลก ปัจจุบันมีโรงเรียนในโครงการสามหมื่นกว่าแห่ง แบ่งเป็นโรงเรียนระดับเพชร 30 โรงเรียนในปี 2561 มีเป้าประสงค์ในนักเรียน โรงเรียนและชุมชนสามารถดูแลสุขภาพได้ และเป็นการดำเนินโครงการที่สอดคล้องตามยุทธศาสตร์ของการพัฒนาสุขภาพกลุ่มเด็กวัยเรียนและวัยรุ่นของกระทรวง สาธารณสุข ส่วนโครงการนักเรียนไทยสุขภาพดีอยู่ภายในการดูแลของสำนักพัฒนากิจกรรมนักเรียน สำนักงานการศึกษาขั้นพื้นฐาน ปัจจุบันมีโรงเรียนต้นแบบเป็นรุ่นที่ 5 จำนวน 273 ร.ร. โดยมีจุดประสงค์ที่จะให้โรงเรียนเป็นแหล่งเรียนรู้เรื่องสุขภาพ   บุคลากร โดยเป็นการดำเนินโครงการในลักษณะการประเมินและให้ข้อเสนอการดำเนินงาน ไม่ใช่การสร้าง intervention ในโรงเรียน

โดยทั้งสองโครงการนี้มีจำนวนองค์ประกอบการดำเนินงานที่ต่างกัน โรงเรียนส่งเสริมสุขภาพนั้นมี 10 องค์ประกอบ ส่วน โรงเรียนนักเรียนไทยสุขภาพดีมีเพียง 5 องค์ โดยองค์ประกอบที่เหมือนกัน ก็คือส่วนที่มีเพียงในโรงเรียนส่งเสริมสุขภาพได้แก่ เรื่องการกำหนดนโยบายโรงเรียน การจัดสภาพแวดล้อมในโรงเรียน การบริการสุขภาพในโรงเรียน การให้คำปรึกษาและสนับสนุนทางสังคม สุขศึกษาและการส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งแม้จะมีองค์ประกอบต่างกันแต่ตัวชี้วัดหลายตัวก็คล้ายคลึงกันสิบด้านดังภาพที่ 5-15

เป็นโครงการลดความแออัด ของโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช ทำร่วมกับบริษัท Open source Technology ช่วงระยะแรกของโครงการพบว่า คนไข้หรือผู้ที่ต้องการมาพบแพทย์มีจำนวนมากและแออัด เมื่อเทียบกับช่วงระยะ 2 ปีหลังจากดำเนินโครงการ พบว่าจำนวนคนค่อนข้างน้อยลงอย่างเห็นได้ชัดและได้รับการรักษา/ตรวจวินิจฉัยที่เร็วขึ้นกว่าเดิม ตามสถิติข้างต้น (ดังรูปที่ 4 และ 5)

รูปที่ 5 โครงการ Public Private Partnership

รูปที่ 6 รูปแบบ Implement

Q&A

Q : Data ที่แลกเปลี่ยนกันระหว่างคลินิกกับโรงพยาบาลจะเห็นข้อมูลทั้ง 2 ฝ่าย ถ้าคลินิกกด Refer แล้ว โรงพยาบาลจะเห็นประวัติการรักษาตามที่ฝั่งคลินิกส่งมา โรงพยาบาลจะสามารถดึงข้อมูลมาใส่ในระบบของโรงพยาบาลได้หรือไม่

A : สามารถดึงข้อมูลมาใส่ได้เลย เพราะข้อมูลจะถูกส่งเข้าสู่ Integration Engine ของโรงพยาบาล ซึ่งมี Data based อยู่แล้ว และส่วนมากโรงพยาบาลจะหยิบข้อมูลมาใส่ระบบเลย

Q : ขณะที่ข้อมูลผ่าน Cloud จะไม่มีการเก็บข้อมูลโดยส่งตรงให้โรงพยาบาลและคลินิกเลยใช่ไหม

A :ใช่ค่ะ ตอนแรกวางแผนจะเก็บข้อมูล Cloud แต่ไม่มีผู้รับผิดชอบเลยลงมติไม่เก็บข้อมูลลงระบบ Cloud

Q : สมมติคลินิกได้รับข้อมูลจากโรงพยาบาล โดยใช้โปรแกรม Hospital OS ซึ่งข้อมูลสามารถเขียนเข้าไปในระบบ Data based ของคลินิกไหม

A : การรับข้อมูลของฝั่งคลินิกจะเหมือนฝั่งโรงพยาบาล โดยโปรแกรม Hospital OS จะเรียกข้อมูลที่รับส่งต่อผ่าน e-Referral จาก Data based อีกก้อนนึง เรียกง่ายๆว่า ในระบบเดียวสามารถเรียก Data based ได้ 2 ก้อน คือ (1) Data based การให้บริการผู้ป่วยในคลินิก (Data based Hos) (2) Data based e-Referral โดยบริษัท Open source จะติดตั้ง Data based ไว้ใน server เดียวกันเพื่อความสะดวกในการดูข้อมูล

Q : ในมุมของแพทย์ กรณีถ้าไม่ได้ Refer คนไข้ไปที่อื่น แต่เป็นคนไข้ที่อยู่ในความดูแลของแพทย์และอยู่ในเครือข่ายคลินิกโรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช แพทย์สามารถดูข้อมูลการรักษาได้ไหม

A : ไม่สามารถดูข้อมูลได้ การแลกเปลี่ยนข้อมูลระหว่างกันจะอิงตามการ Refer เช่น เมื่อส่งข้อมูลไปข้อมูลจะไม่ย้อนกลับ เป็นต้น

Q : หน่วยงานใดเป็นผู้ดูแล Integration Engine

A : บริษัท Open source ทีมบุษยาเป็นผู้ดูแล โดยระบบ e-Referral จะมี Head กลางอยู่ที่ สปสช. กรุงเทพมหานคร ในการดูแลทุกระบบที่อยู่ในโครงการ e-Referral (เช่น Hospital OS) โดยทาง สปสช. มีงบประมาณรายปีว่าจ้างทางบริษัททำ maintenance ในโรงพยาบาลเครือข่าย

Q : การทำ Integrated ระหว่างระบบ HCIS ของสำนักอนามัย 68 แห่ง กับ HIS ของโรงพยาบาลต่างๆ

A : ศูนย์บริการสาธารณสุขในการดูแลของสำนักอนามัยจะใช้ Model ข้อที่ 2 (ดังรูปที่ 6) ในการรับส่งข้อมูลจะผ่าน SOAP web service จาก Integration Engine เข้าสู่ Data based ของ HCIS ได้เลย ทาง HCIS จะมีการพัฒนา UI ให้สามารถรับส่งข้อมูลได้คล้ายกับ Hospital OS

Q&A

Q : ตัว Refer out/Feedback (JSON) ที่ใช้แลกเปลี่ยนข้อมูลทาง Open source เป็นผู้คิดค้นและผลิตขึ้มมาเองหรือใช้มาตรฐานอะไรเป็นตัวกำหนดรูปแบบ Data set

A : ได้ Data set มาจากคณะกรรมการในโครงการและ NECTEC ที่คัดกรองและลงมติมาเรียบร้อยแล้ว และ Open source หน้าที่ออกแบบระบบเอง

Q : บางโรงพยาบาลใช้ Data set ที่เป็น Text file ในการ Import/Export ทาง Integration Engine จะไม่ยุ่งกับ Data based ของปลายทางโดยในทาง HIS เป็นคนรับผิดชอบในการเขียน Data based เอง

A : ใช่ค่ะ เพราะบาง HIS ของโรงพยาบาลไม่อนุญาติให้เชื่อมต่อข้อมูล เช่น SIB

Q : รูปที่ 6 ข้อที่ 2 โรงพยาบาลใช้ SOAP web service ซึ่งเป็นโปรแกรมของ Open source หรือโรงพยาบาลเอง

A : ทาง Open source เป็นผู้ผลิตให้ทั้งในรูปแบบของ GUI และ SOAP web service ให้โรงพยาบาลเลือกใช้ตามความถนัดและความต้องการ ซึ่ง SOAP web service จะเชื่มอต่เข้าไปในระบบ HIS ของโรงพยาบาลโดยตรง จะมี 2 CUP ที่ไม่สามารถเชื่อมต่อได้คือ โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ (SIB ของโรงพยาบาลไม่อนุญาติให้เชื่อมต่อข้อมูล) และโรงพยาบาลนพรัตน์ (ไม่มีผู้พัฒนาโปรแกรม HIS)

Q&A

Q : ถ้าโรงพยาบาลที่ใช้ SOAP web service จะสามารถเห็น Data based ของคนไข้ทั้งหมดใช่ไหม

A : แบบ GUI โรงพยาบาลสามารถเห็นข้อมูลที่คลินิกส่งมาทั้งหมด แต่ถ้าโรงพยาบาลส่งข้อมูลกลับไปให้คลินิก ข้อมูลจะไม่ Real time แบบ SOAP web service จะมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลผ่าน API จะอิง refer ID เมื่อมีการคีย์ประวัติเข้าไปใน refer ID จะสามารถเห็นข้อมูลเมื่ออีกฟังกดส่งให้ดู

รูปที่ 7 โครงสร้างมาตรฐานข้อมูลระเบียนสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (EHR) เพื่อการรับ-ส่งต่อผู้ป่วย (e-Referral)

สรุป

• อ.ประพัฒน์ เสนอให้ (1) นัด นพ.ก้องเกียรติ มาพูดคุยและจะนำการเสนอ standard HL7FHIRE โดยอาจจะนำมาใช้ในส่วนของ Integration Engine และจะนำ HL7FHIR ถ้านำมาใช้งานจะเป็นประโยชน์ต่อทาง Open source อย่างไร (2) นำแพลนงานที่จะทำ Workshop กับกรมการแพทย์ทำออกมาเป็นข้อมูลและนำมาพรีเซนต์กับ Open source เพื่อหาส่วนที่จะ Collab กัน
• นพ.บุญชัย เสนอให้นัด นพ.ก้องเกียรติ และ Open source (คุณภาวิณี และคุณบุษยา) เพื่อ Spec up จาก FIRE Version 2 (รูปที่ 7) มาทบทวน Data set เพื่อพัฒนามาตรฐาน FHIR (ของ PCCD) ซึ่ง นพ.บุญชัย คิดว่าคล้ายกับระบบ IPS ซึ่งต้องพัฒนาขึ้นไปถึง NECTEC ซึ่งเราสามารถเอามาทำต่อให้มีมาตรฐานได้ โดยนำ Integration Engine ของ Open source และ Abstract ของโรงพยาบลภูมิพลอดุลยเดชมาปรับเปลี่ยน โดยอาจจะใช้เป็น Case แรกที่จะทำ IPS ซึ่งในมุมมองของ นพ.บุญชัย มองระบบ e-Referral ออกเป็น 2 ส่วน คือ Business – ของ สปสช. เช่น การ Add knowledge 2.ข้อมูลคนไข้ – ทาง สปสช. ตกลงได้ส่วนหนึ่งตาม Data set ที่ Open source ทำออกมา โดยทีมนักวิจัยโครงการ PCCD สามารถช่วยพัฒนามาตรฐานในส่วนที่ 2 ข้อมูลคนไข้ได้
• นพ.บุญชัย เสนอให้ประเด็นคนไข้ ให้ พ.ปิยะ ลองคุยกับแพทย์โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช และคลินิกในเครือข่าย ซึ่งจะต้องประสานไปที่ สปสช. หรือคลินิกโดยตรง ในประเด็น ข้อมูลยาที่ทางคลินิกจ่ายให้คนไข้ โดยจะให้ข้อมูลนี้ไปอยู่ในมือของคนไข้ ในลักษณะคล้ายกับเรื่อง Pharmasafe
• นพ.ปิยะ เห็นด้วยในการผลักดันหลายเรื่อง แบ่งออกเป็น 2 ส่วน (1) เรื่องการส่งต่อข้อมูลถึงผู้ป่วย หรือPrimary Care ต้องทำผ่านกองทุนต่างๆ (2) งานวิจัย ประเด็นที่สามารถทำเป็นเชิงแพคเกจที่เสนอให้เห็นผล โดยมีหลายหน่วยที่เคยทำ ซึ่งอาจจะเชิญหลายหน่วยงานมาช่วย โดย มสช. น่าจะสนใจมาประสานงานให้ แต่ต้องอาศัยทุกท่านเป็นกำลังหลัก โดยต้องคิดภาพใหญ่และวิเคราะห์องค์ประกอบส่วนไหนที่จะสามารถมาขยายผลได้ โดยนำไปสู่งานวิจัยที่สามารถนำมาใช้งานได้จริง
• มสช. ประสาน นพ.ก้องเกียรติ โดยทีม Open source จะพูดคุยหลังบ้านอีกที

——————————————–

                                                                                                โสภิชา เรือนผึ้ง สรุป/เรียบเรียง