พลวัตของข้อโต้แย้งและหลักฐานทางวิชาการของการศึกษาอาหารที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพ

คณะกรรมการที่ปรึกษาวิชาการและยุทธศาสตร์เรื่องโรคไม่ติดต่อ ครั้งที่ 4/2563

วันที่ 15 เมษายน 2562
(Zoom meeting Online)

เกริ่นนำ

นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ ประธานกรรมการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ เกริ่นนำอาหารกับ NCD

ที่ผ่านมานำเอาประเด็นที่คนขยับแล้วมาหารือ  คำถามสำคัญคือเรื่องอุตสาหกรรมอาหาร  ดูเรื่องภาพใหญ่ของอาหารกับมุม NCD โดยมีทีมทำงานการขับเคลื่อนลดหวาน ทำงานโรคอ้วนกับเด็กในโรงเรียนและขยับในภาพใหญ่  และเรื่องเกลือ คณะกรรมการหลายท่านที่เชี่ยวชาญ และ รศ.ดร.พัตธนี วินิจจะกูล จะเติมมุมมองจากสถาบันโภชนาการ

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

จากการประชุมที่ผ่านมาทำให้มีประเด็นชวนคิดเกี่ยวกับ NCD  ทำให้เห็นโอกาสที่จะเชื่อมโยง

• นอกจากโซเดียม ยังมีสารอาหารอะไรที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์สัมพันธ์กับ NCD
• อาหารริมทางเป็นทุนทางสังคม
• โรงเรียน ซึ่งมีคุณหมอลัดดา เหมาะสุวรรณ ทำเรื่องเด็กอ้วนในโรงเรียนอย่างยาวนาน

ประเทศไทยทำเรื่องเกลือแบบ Upstream / Downstream ปรากฎผลงานใน Systematic review  โดยในส่วนของประเทศไทยยังมี output outcome ไม่ชัดเจนนัก จุดแข็งของประเทศไทยในเรื่องนี้คือ สามารถนำความรู้สากลมาจัดการระดับมหภาคได้อย่างครอบคลุม ซึ่งการดำเนินงานได้รับการสนับสนุนจาก สสส. ประเด็นแรก นอกจากโซเดียมยังมีสารอาหารใดอีก งานศึกษา Meta-analysis โดยพิจารณาภาวะหลอดเลือดสมองตีบ อุดตัน หรือ แตก(เป็นตัวชี้วัดแทนNCDs) เป็นผลลัพธ์ปรากฎว่าการกิน โซเดียมปริมาณสูงเป็นสาเหตุหนึ่ง อย่างไรก็ตามการกินผลไม้และผักน้อยเกินไป ส่งผลต่อการสูญเสีย DALYs in millions for Stroke มากกว่ากินโซเดียมปริมาณสูง ข้อค้นพบนี้ชี้ประเด็นน่าสนใจจำเพาะกับ ประเทศไทยซึ่งอุดมสมบูรณ์ด้วยผักผลไม้ว่า ทำอย่างไรจึงจะใช้จุดแข็งนี้ป้องกัน stroke และ NCDs อื่นๆ

ถ้าพิจารณากลุ่มโรคหัวใจและหลอดเลือดทั้งหมด(รวมโรคหลอดเลือดสมองด้วย) หรือโรคมะเร็ง หรือการเสียชีวิตโดยรวม ตลอดจนเบาหวาน ก็จะพบหลักฐานจากmeta-analysis ว่า ผักและผลไม้ มีคุณค่าต่อการป้องกันในสี่มิตินี้ชัดเจน[i] [ii] [iii] [iv]

[iv] Aune, D., Keum, N., Giovannucci, E. et al. Nut consumption and risk of cardiovascular disease, total cancer, all-cause and cause-specific mortality: a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMC Med 14, 207 (2016). https://doi.org/10.1186/s12916-016-0730-3

นอกจากวิธีมองการบริโภคในภาพรวม ถ้าเจาะลึกลงไปในภาพย่อยได้แก่ ความสัมพันธ์ระหว่างการบริโภคเกลือแร่อื่นกับNCDs   งานวิจัย Meta-analysis พบว่าแมกนีเซียมลดโอกาส เกิด stroke ได้มาก ทั้งนี้แมกนีเซียมพบในอาหารไทยหลายประเภทเช่น กล้วยหอม ธัญพืช ถั่วดำ ถั่วเหลือง ข้าวกล้อง[1]

.

ประการสุดท้าย อาหารอุดมด้วยโปแตสเซียม เช่น กล้วย ส้ม แตงกวา ช่วยลดความดันเลือดในผู้ป่วยความดันเลือดสูง โดยไม่มีผลร้ายต่อไต[iv]

ถ้าจะส่งเสริมอาหารสุขภาพในประเทศไทย  ทางเลือกหนึ่งที่อาจยังไม่ได้รับความสนใจมาก คือ การส่งเสริมคุณค่าทางโภชนาการของอาหารริมทาง  แม้ว่า ในด้านการตลาดอาหารริมทางของไทยเป็นจุดขายด้านการท่องเที่ยวและรัฐบาลก็ให้การสนับสนุนในเชิงสร้างภาพพจน์  แต่ในทางปฏิบัติเชื่อว่าน่าจะยังมีอุปสรรคและความไม่รู้อีกมากถ้าจะส่งเสริมอาหารริมทางในด้านคุณค่าทางโภชนการอย่างจริงจัง ตัวอย่างเช่น ในกทม. ถ้าจะส่งเสริมอาหารริมทางหรือหาบเร่ ประเด็นติดขัดประการหนึ่งคือเรื่องกฎหมาย  อีกประเด็นคือการปนเปื้อน สถานการณ์เช่นนี้ของอาหารริมทางไม่ได้จำเพาะแต่ในประเทศไทย งานศึกษาที่ไฮเดอราบัด ประเทศอินเดียก็พบว่าอาหารริมทางปนเปื้อนสูงมาก ตลอดจนมีประเด็นอื่นๆให้พิจารณาอย่างจริงจังเช่น  จะส่งเสริมผู้ประกอบธุรกิจอาหารริมทางอย่างไรให้มีแรงจูงใจ และความสามารถในการพัฒนาอาหารให้มีคุณค่าทางโภชนาการ และปลอดภัย  ถ้าจะอาศัยตัวอย่างที่ดี(best practice)เป็นทางเลือกหนึ่งในแง่นี้จะใช้เกณฑ์อะไรในการพิจารณา   จะพัฒนารูปแบบการฝึกอบรมแบบ onsite trainingอย่างไรให้ได้ผลเมื่อคำนึงถึงค่าเสียโอกาสทางธุรกิจของผู้ประกอบการ เป็นต้น

การส่งเสริมคุณค่าทางโภชนาการของอาหารไทยซึ่งติดตลาดโลกเหมือนอาหารเมดิเตอร์เรเนียน อาจต้องอาศัยงานวิจัยเกี่ยวกับคุณค่าทางโภชนาการของอาหารไทยซึ่งปัจจุบันไม่ได้ปรากฎแพร่หลายเหมือนอาหารเมดิเตอร์เรเนียนที่มีปริมาณงานวิชาการมากพอถึงขั้นเขียนเป็น meta-analysisได้

ประเด็นสุดท้าย การส่งเสริมอาหารในโรงเรียน ที่ผ่านมามีมาตรการเกี่ยวกับเรื่องนี้มาอย่างช้านาน ดำเนินการตั้งแต่ด้านภาวะทุพโภชนาการจนปัจจุบัน แต่จากข้อมูลระบาดวิทยา สถิติกรมควบคุมโรค อาหารในโรงเรียนปนเปื้อนจำนวนมาก ตัวอย่างในจังหวัดนครราชสีมาพบอาหารปนเปื้อนถึงขั้นเกิดการระบาดของภาวะอาหารเป็นพิษจนนร.จำนวนมากต้องเข้ารพ.ในฉับพลัน ดังนั้นเรื่องความปลอดภัยของอาหารนับเป็นประเด็นพื้นฐานประการแรกในหัวข้อนี้  ในแง่การส่งเสริมคุณค่าทางโภชนาการเพื่อป้องกันNCDs มีงานวิจัยmeta-analysisในต่างประเทศพบว่า การกระตุ้นให้เด็กกินผัก/ผลไม้ เพื่อให้ให้เด็กสัมผัสบ่อยและหลากลาย เด็กจะบริโภคมากขึ้น  แล้วงานวิจัยทำนองเดียวกันนี้มีมากพอแล้วหรือยังในบ้านเรา  ผู้ใช้ประโยชน์จากงานวิจัยเพื่อให้เกิดผลในทางปฏิบัติได้แก่หน่วยงานใดบ้าง  อปท.ควรเป็นภาคีหนึ่งที่น่าสนใจหรือไม่ในฐานะที่มีภารกิจในด้านการศึกษาและการสาธารณสุขควบคู่กัน

ช่วงอภิปราย

เรื่องสารพิษและสารตกค้างกระทบการกินผักและผลไม้ของประเทศไทยค่อนข้างสูง[2] แม้จะใช้หลักเกณฑ์ใดก็ยังสูง น่าเป็นห่วงว่าจะกระทบกระเทือนผักผลไม้ และราคาสูง คนรายได้ต่ำกินได้ยาก  ประเด็นควรส่งเสริมการบริโภคอาหารประเภทข้าว ผักปลาตอนนี้ dietary ไม่มีแล้ว เรื่องตลาดผักไทยเป็นปัญหาอุปทาน ที่ในกรุงเทพหายากและแพงมาก

ขณะนี้มาถูกทาง กระทรวงสาธารณสุขได้แนะนำมานานแล้วในสัดส่วน 2/1/1  คือ ผัก ข้าวและโปรตีน สสส. เริ่มรณรงค์กินผักนำคิดว่าน่าจะขยับต่อไปได้  แต่อาหารยังขาด 2 เรื่องสำคัญคือ หวาน กับ มัน น่าจะทำไปพร้อมกับลดเค็มและเพิ่มผักผลไม้

จากการนำเสนออาหารริมทาง ยกตัวอย่างไฮเดอราบัดมีประเด็นสุขอนามัย และ ความปลอดภัยเป็นเรื่องสำคัญมาก  แต่ตอนนี้อาหารริมทางมีโภชนาการไม่พอ ส่วนใหญ่ทางแป้ง น้ำมัน และน้ำตาลปริมาณสูง การส่งเสริมอาหารริมทางเห็นด้วยต้องมีช่องทางจัดกระบวนการได้วัตถุดิบ คนกินต้องวางแผนการกินให้ครบให้เหมาะสม เรื่องเด็กแวดล้อมไปด้วยโฆษณาถึงอาหารอร่อย ที่สำคัญคือผู้ปกครองที่บ้านส่งเสริมการกินหรือไม่ โดยไม่คำนึงถึงโภชนาการ แม้โรงเรียนจัดอาหารให้ดีแต่ที่บ้านจัดไม่เหมาะสม จำเป็นต้องทำพร้อมกันหลายมาตรการ

ข้อเสนอของอาจารย์ไพบูลย์ศึกษาเกี่ยวกับเรื่องอาหารไทย

(1) งานคึกษาที่มีเป็น “อาหารจานเดียว” ที่ไม่ใช่ทั้งสำรับอาหารแต่เป็นจานเดียวแล้วไปเน้นสมุนไพร ถ้าจะกลับมาศึกษาสำรับอาหารไทยจะเห็นภาพรวม  การตั้งใจสนับสนุนอาหารไทยที่มีผัก ปลา จะทำให้เห็นภาพรวม ซึ่งในเรื่องเหล่านี้ สสส. ส่งเสริมการกินผักอย่างปลอดภัย

(2) อาหารริมทางยังไม่สามารถพึ่งพาเรื่อง micronutrient ได้ อาหารริมทางต้องสนับสนุนคุณภาพ  หน่วยงานส่วนกลางสนใจอาหารปลอดภัยและรสชาติ  สมาคมโภชนาการเคยทำงานกับอาหารริมทาง แต่เป็น food truck  ในประเด็นลดหวาน มัน เค็มได้ทุนจากสสส. กระทรวงสาธารณสุขและกรุงเทพฯ ก็ทำ รวมทั้งคณะสถาปัตยกรรม จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

(3) โรงเรียนเป็นเรื่องสำคัญ ควรทำให้ครบโรงเรียนและบ้านด้วยเพื่อให้เป็นนิสัยการบริโภคอาหาร ในโรงเรียนเป็นจุดเริ่มต้นที่ดี เริ่มแต่เด็กจะติดเป็นนิสัย  แต่สามารถเปลี่ยนได้พอเจอสิ่งแวดล้อมที่มีอาหารหวานติดง่าย

นพ.ไพโรจน์ น่วมสุวรรณ ผู้อำนวยการสำนักส่งเสริมวิถีชีวิตสุขภาวะ สสส.

สสส. ช่วงแรกสนับสนุนทำงานอาหารในแง่ดูสุขภาพที่ปลายทาง  หลังการเรียนรู้การทำให้คนได้กินอาหารสุขภาพต้องทำงานทั้งห่วงโซ่อาหาร โดยเริ่มทำเรื่องความมั่นคงกับมูลนิธิชีววิถี (biothai) และ เครือข่ายสารเคมี จากความมั่นคงทางอาหารขยับไปเรื่องความปลอดภัย สารเคมี การกระจายอาหาร จึงจะมาดูสารอาหาร ลดหวาน มันและเค็มปริมาณสูง กล่าวรวบรัดสำหรับ สสส. เคยทำงานกับเหล้าบุหรี่ พบว่าการทำงานอาหารกว้างขวางกว่ามาก  ดังนั้นจึงทำงานตามยุทธศาสตร์ที่วางไว้วิเคราะห์ช่องว่างใน food chain และเลือกบางจุดในจุดคานงัด

รศ.ดร.วรากรณ์ สามโกเศศ กรรมการสภาผู้ทรงคุณวุฒิในสภาพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติอาหารนึกถึงป๊อปอาย เด็กฝรั่งกินผักเพราะการ์ตูน  สร้างค่านิยมและแรงจูงใจให้กินผิด แนวคิดเศรษฐศาสตร์พฤติกรรม nudge theory[3]^, [4] ^,[5] โดยศาสตราจารย์ริชาร์ด เทเลอร์ (Richard H.Thaler) จากมหาวิทยาลัยชิคาโกของสหรัฐฯ ผู้คว้ารางวัลโนเบลสาขาเศรษฐศาสตร์เมื่อปี 2560  จากแนวคิด Nudge Theory หรือ “ทฤษฎีสะกิด” ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของสาขาวิชาเศรษฐศาสตร์เชิงพฤติกรรม (Behavioral Economics) ให้ตัวอย่าง Apple & chocolate เพื่อให้คนสะดวกการกิน  กรณีกรุงเทพฯ การสนับสนุนอาหารริมทางที่เหมาะสมเป็นช่วงเวลาที่ดี  ยกตัวอย่างตอนนี้เรื่องหน้ากากอนามัยคนเห็นเรื่องการเชื่อมโยงระหว่างคนถึงสังคมกระทบกันไปหมด ใช้แนวคิด Nudge ทำให้รัฐบาลสนับสนุนให้ผักผลไม้  และให้การศึกษาเรื่องพฤติกรรมการบริโภคอย่างทะลุจะช่วยให้คนกินอาหารสุขภาพมากขึ้น

คำถามเรื่องโครงการ initiative nudging  เพื่อให้คนกินอาหารที่มีสุขภาพดีมีบ้างแล้วหรือไม่ เป็นอย่างไรบ้างที่สำคัญการทำให้ผู้ปลูกกับผู้กินมาพบเจอกัน  ถ้า สสส. ส่งเสริมมีวิธีจะ go scale ขยายกว้างขวางได้อย่างไร ยกตัวอย่าง สามพรานโมเดล ทำให้เห็นโอกาสเป็นระดับประเทศได้อย่างไร สสส. ทำงานร่วมกับอาจารย์กฤติยา ตติรังสรรค์สุข คณะเศรษฐศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นำเอา Nudge theory มาประยุกต์ทำเป็นโครงการประกวดเพื่อส่งเสริมให้คนสสส.เอามาใช้งานจริง และ เอาไปใช้กลุ่มนักศึกษาส่งเสริมอาหารสุขภาพได้ สถานะตอนนี้รายงานและจบไป ถ้าใครมีไอเดียดีน่าจะลองเสนอ initiativeในทุกเรื่อง ซึ่ง initiative nudging   หาคนทำได้ยาก  ในแง่ที่คิดให้สุดทางและคิดขยายต่อไปด้วยเพราะสสส.ส่วนใหญ่จบที่โครงการนำร่อง เพราะคิดไม่สุด  อย่างไรก็ดี มี Model ผู้บริโภคและผู้ผลิตตลาดอินทรีย์จำนวน 50 จังหวัด  ที่สำเร็จได้แก่ เชียงราย จันทบุรี ขอนแก่น เป็นตลาด และผู้ผลิต matching แล้วมาส่งถึงบ้านเป็นลักษณะเครือข่ายพื้นที่หนึ่งและยังมีปัญหาเรื่อง scaling up

เสริมข้อมูล สสส. ตอนนี้มีกลุ่มมีตลาดขายตรงและกลุ่มเกษตรที่จัดตั้งขึ้น และมี SME การเกษตรจำนวนมาก ขายตรงผู้บริโภค ยกตัวอย่าง กลุ่มฟาร์มโตะ (FARMTO)  ผู้บริโภคติดตามดูกระบวนการผลิตผ่านโซเชี่ยลมีเดียได้ เป็นการรวมกลุ่มเกษตรกรทำเกษตร โดยเก็บเงินผู้บริโภคครึ่งหนึ่งก่อนแล้วส่งให้เกษตรกรนับพันราย เป็นโมเดลรุ่นใหม่การขยายตัวกลุ่มเกษตรใหม่ที่ใช้เทคโนโลยีสื่อสมัยใหม่มาช่วยการเกษตร

มีคำถามเรื่อง Project platform economy ที่มี QA ในระบบนี้ด้วย โดยทำ registry ทั้งระบบทั้งผู้ผลิตและผู้จำหน่าย และมีระบบสะท้อนกลับ (feed back system) โดยทำให้คุณภาพดีขึ้นเหมือนฟาร์มโตะ  น่าจะ go scale ได้  การทำ platform ที่กระตุ้นลูกค้าให้ได้เจอกันมาก  ถ้าทำเฉพาะอาหาร อาจจะทำให้เกิดเศรษฐกิจใหม่ เสนอว่า สสส.จะไปคุยกับรัฐบาลใหม่เพื่อ start up เป็นโครงการระดับประเทศ

รศ.ดร.พัตธนี วินิจจะกูล สถาบันโภชนาการ มหาวิทยาลัยมหิดล จากความเห็นผู้รู้มีความพยายามจัดการระบบซับซ้อน โดยพยายามย่อยให้มีเส้นทางที่มีตัวอย่างชัดเจนและจับที่ละเรื่อง การส่งเสริมผักและผลไม้ที่ผ่านมา เน้นอาหารจานเดียว ไม่พูดเรื่องสำรับอาหารในวัฒนธรรมของไทย  ปัจจุบันแนวคิดการรับประทานอาหารแบบสำรับน้อยเพราะวิถีชีวิตเปลี่ยน ผู้บริโภคเลือกซื้อตามเงินในกระเป๋าหรือชอบตามรสชาติ ต่างกับการส่งเสริมอาหารจานเดียวในโรงเรียนนรระวิถีชีวิตเปลี่ยนาหารแบบ ในวัางไว้ อย่างปลอดภัย ประเด็น Project platform economy platform การให้ความรู้ไปเรื่อยๆ ไม่เอาเข้าระบบไม่ได้ แต่ต้องเชื่อมโยง ตัวอย่าง Nudge มีตัวอย่างพอสมควรแต่ยังไม่ได้ต่อจิ๊กซอร์ แม้เรามีเทคโนโลยีมาช่วยมากแต่มีประชากรเมืองและชนบทอยู่ในสิ่งแวดล้อมแตกต่างกัน  การวางระบบเพื่อเอื้อต่อการรับประทานอาหารยังคงมีช่องว่างอะไร และเชื่อมโยงกันอย่างไร

คุณภาพของอาหารริมทางซับซ้อน แต่ควรนำมาระบุประเด็นให้ชัดเจนมากขึ้น  เพราะยังไม่มีการสำรวจว่าประชากรไทยพึ่งพาอาหารริมทางกี่เปอร์เซ็นต์ สัดส่วนมาจากประสบการณ์ทำฉลากผลิตภัณฑ์ของสถาบันโภชนาการ  สนับสนุนมีหนทางวางระบบให้มากขึ้นกว่าที่ผ่านมาได้หรือไม่  สมัยทำงาน undernutrition การทำวิจัยเชิงปฎิบัติการ แล้วนำมาต่อกัน  การศึกษาโภชนาการภาพรวมซับซ้อนมากขึ้น  แต่ต้องต่อยอดเป็นระบบและเชื่อมโยงกัน และต้องช่วยกันจัดการ และทำให้เห็นตัวอย่างนำร่องไปสู่ scale up

แนวทางจะแก้ไขและส่งเสริมอาหารริมทาง ความจริงอาหารในศูนย์อาหารก็เป็นประเภทเดียวกัน   ประเด็น อาหารริมทางและอาหารในศูนย์อาหารอาจเป็นประเภทเดียวกัน ก๋วยเตี๋ยว ข้าวราดแกง ขาหมู กล้วยปิ้ง ส้มตำ น่าจะใกล้เคียงกัน ยกเว้นอาหารในศูนย์การค้าอาจมีสุขอนามัยมากกว่า  ความสะอาด และคุณภาพสารอาหาร (เค็มและผงชูรส) ต้องหาทางแก้ปัญหาเช่นมีเครื่องวัดความเค็มตามเทศบาลเพื่อไปเดินสำรวจความสะอาด และสารอาหาร น่าสนใจประเด็นการแจงคุณประโยชน์ของอาหารและเป็นเรื่องสำคัญ ข้อมูลวิชาการจำเป็นต้องศึกษาทางสถาบันโภชนาการ และสสส.มาส่งเสริมอาหารและออกกำลังกายได้ โดยเฉพาะอาหารริมทาง และจานที่เป็นที่นิยม การปลูกฝังนิสัยการบริโภคในโรงเรียน มีในอาหารกลางวัน และรูปแบบจะทำอย่างไรให้โรงเรียนเป็นตัวอย่างที่ดี ยกตัวอย่าง เลี้ยงกบ ไก่ ไข่ จำเป็นต้องช่วยกันส่งเสริม นิสัยดี เช่น ปลูกผัก เพื่อปรับนิสัยการบริโภคอาหาร

การปรับนิสัยการบริโภคกับเด็กด้วยการกำหนดหลักสูตรอาหาร กรมวิชาการเดิมมีการกำหนดเนื้อหาหลักสูตร รวบรวมจากนักวิชาการแล้วคุรุสภาจัดพิมพ์ ต่อมาเอาหลักสูตรขึ้นเว็บไซต์กำหนดเนื้อหาหนังสือ ในประเทศมีไทยมี 4 บริษัท ให้นักวิชาการเขียนตำราตามเนื้อหา และมีคณะกรรมการตรวจสอบ  (ไม่ใช่วิชาหลัก)  วิชาหลักวิทยาศาสตร์ คณิตศาสตร์ให้คุรุสภารับผิดชอบจัดการให้บริษัทแข่งขัน โดยการโน้มน้าวผู้บริหารโรงเรียน  เพื่อเลือกหนังสือของแต่ละบริษัทสำนักพิมพ์ นักเรียนไม่ได้เรียนตำราเล่มเดียวกัน  ตำราหลายเล่มเขียนโดยผู้มีชื่อเสียง พบว่าเขียนในนาม แต่ให้ผู้ช่วยวิจัยเขียนและอาจด้อยคุณภาพ สรุปเนื้อหาหลักสูตรสุขภาพมีในหลักสูตรจริง แต่เมื่อนำไปสอน เลือกสอนได้ตามใจเขตพื้นที่มีสิทธิเลือก  ครูเลือกเนื้อหาสอนได้ประกอบกับคุณภาพของครูด้วย  ฉะนั้นต้องแก้ไขผ่านช่องทางครู NGOs ตำราเรียน ในบริษัทเขียนตำรา ร่วมเขียนตำราและไปเสนอแนวคิดให้ 4 บริษัท เขียนเฉพาะประเด็นสุขภาพ แล้วจัดการจัดทำหลักสูตร

ข้อคิดเห็นกรณีทบทวนอาหารในโรงเรียน และความพยายามใส่หลักสูตรในโรงเรียน ข้อจำกัดอยู่ที่ผู้สอนมาก

น่าจะเป็นไปได้ที่แนวคิด ณ จุดข้าราชการที่สอบมาเป็นครู เป็นข้อสอบการบรรจุเข้าเป็นครู เรื่องโภชนาการและความปลอดภัยด้านอาหาร เป็นกลไกบังคับหลักสูตรครุศาสตร์ต้องออกมาเป็นครู  วิธีการเสนอไปที่กลไกการบรรจุจะเพิ่มศักยภาพผู้สอนได้  ประเด็นอาหารมีผลกระทบต่อนักเรียนและวัยรุ่น ไม่ใช่เฉพาะอาหารริมทางแต่ประเด็นอาหารสำเร็จรูปพร้อมรับประทานมีปัญหาเพราะเป็นแหล่งโซเดียม  จะมีเทคโนโลยีและวิธีการเพิ่มผักและผลไม้ได้อย่างไร ทดแทนกลุ่มอาหารแช่แข็ง

ครูผู้สอนควรมีความรู้ด้านโภชนาการ สมาคมโภชนาการวางแผนจัดทำดังต่อไปนี้ หนึ่ง ความรู้หลักของครูแต่ละกลุ่มให้มีความรู้โภชนาการอย่างน้อยเท่าไหร่ การสอนสุขศึกษาในรูปแบบใส่หลักสูตรและบูรณาการ ทำแล้ว   สอง สำหรับช่วงนี้โรงเรียนเปิดไม่ได้ ใช้ช่องทีวี ทางราชวิทยาลัยกุมารฯ แทนการสอนในหลักสูตรเรื่องพฤติกรรมสุขภาพให้ทำ clip พฤติกรรมสุขภาพ เช่น คลิปล้างมือ ทำให้มีกิจกรรมทางกาย และพฤติกรรมสุขภาพที่สนใจ ทำให้เหมาะกับกลุ่มอายุน่าจะเป็นโอกาส เสนอ สสส.ไปแล้ว สาม ในช่วง Covid 19 บรรดาอาหารแช่แข็ง  ไขมันและโซเดียมจำนวนมาก ทำอย่างไรจะสามารถเพิ่มผักผลไม้  หรือมีคำแนะนำเสริมได้หรือไม่

สมมติฐานต้องนำเนื้อหาที่ดีเข้าสู่ตัวเด็กในช่วงเป็นเด็กนักเรียน  ไม่ได้อยู่ในตำราโดยผ่านตัวครูด้วย หรือเทคโนโลยีใหม่  มีเนื้อหาที่น่าสนใจโดยไม่ต้องรอพึ่งครู และเนื้อหาให้ครูใช้ต่อเนื่องเป็นกิจกรรมเรียนรู้ เช่น ฝึกเด็กทำทำอาหารอายุ 10 ขวบ ไปเรียนรู้พร้อมกัน ประสบการณ์สอนเด็กเรื่องเบาหวาน เช่น เด็กตักกิน เด็กเรียนทันที ในแต่ละมื้อ ต้องดูเป็นกินอะไรแล้วเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพ

ประเด็นผู้ค้าอาหารรายย่อย และ อาหารริมทางยังไม่เห็นเจ้าภาพ กรมอนามัยไปทำเป็น clean food good test การคุมคุณภาพยังไม่เห็นใครจับ ช่วงนี้จะการจัดการเพื่อให้รองรับกับ Covid 19  ที่เกี่ยวกับ NCD จากงานอาจารย์ไพบูลย์ควรมีการสำรวจหรือไม่ พร้อมกับการให้ความรู้หรือไม่ในระยะยาว ร้านขายอาหาร และ รถผลไม้เป็นส่วนหนึ่งที่กินง่าย และ รถพุ่มพวงมีคนทำแล้วแต่ยังไม่ได้ใส่ NCD เข้าไปจะจัดการอย่างไร

จากการสำรวจแหล่งอาหารของนีลเส็น[6] คนไทยกินอาหาร Home cooking จากเดิม 50% เพิ่มขึ้น 35%  ส่วนอาหารริมทางจาก 25 เพิ่มขึ้น 40%  จากร้านสะดวกซื้อ จาก 20% เพิ่มขึ้น 25% ชนิดของอาหารเป็นจานเดียวมากขึ้น เพราะวิถีชีวิตคนทำงานนนอกบ้านในเมือง  กรณีอาหารริมทาง และ ร้านสะดวกซื้อเป็น 2/3 ของแหล่งอาหาร ตอนนี้เครือข่ายลดเค็มศึกษาการขนส่งอาหารที่ Low salt menu 14 วันเพื่อกระตุ้นให้เกิด clean restaurant และอาหารริมทางอาจจะยาก เสนอว่าควรจะเริ่มในศูนย์อาหารเพราะยังควบคุมอาหารได้ ยกตัวอย่างสิงคโปร์  สำหรับการทำงาน Setting based โรงพยาบาล สถานที่ทำงานมีเมนูสุขภาพ 130 โรงพยาบาลปีนี้

มีคำถามนิยามเรื่องอาหารที่ซื้อมาทำที่บ้าน และ ซื้ออาหารถุงจากตลาดมากินที่บ้าน ขอเรียกรวมว่า อาหารปรุงนอกบ้าน (Non home cooking)  สำคัญมากเห็นแหล่งอาหารที่ต้องแยกระหวางเมืองและชนบท  แต่อาจจะไม่ใช่ อาหารปลอดภัยอย่างเดียว แต่น่าพิจารณา Intervention สำหรับให้ non-home cooking ควรทำอะไรได้บ้าง

แบบแผนการบริโภคซื้ออาหารกลับมาทานบ้านสูงสุดในเอเชีย เพราะภาวะเมืองที่คนไม่มีเวลาทำกับข้าว ครัวไทยกำลังลำบาก  ปัจจุบันกินอาหารริมทาง และ ร้านสะดวกซื้อ มากขึ้น ไปกินที่เซเว่นมากขึ้น สรุปว่าอาหารคนไทยกิน non home cooking มีหลายประเภท อาหารแช่แข็งพร้อมรับประทาน (Frozen food)  อาหารสำเร็จตลาดในหาบเร่ และ Food delivery รวมถึงร้านอาหาร ต้องมีข้อมูลแยกเมืองและชนบท ซึ่งตอนนี้ชนบทก็สูงขึ้นด้วย

ใน 5 ประเด็นชวนคิดิการบริโภคอาหารสุขภาพภายใต้บริบทโรคระบาด (กินในบริบท)   Covid 19 พฤติกรรมสุขภาพเปลี่ยน เพราะคนไม่อยากเข้าแออัด ล้างมือ ใช้เจลจะไม่เหมือนเดิมนำไปสู่มาตรฐานสุขภาพ และมาตรฐานอาหารด้วย  จะเรียกร้องสิ่งที่ดีขึ้น จะทำอย่างไรจะแทรกข้อมูลสุขภาพเข้าไปได้

หลักฐานวิชาการมีสารอาหารจำเป็นสำหรับสุขภาพเพื่อลดโรค เวลารณรงค์จะเพิ่มอะไรลดอะไร  ในวิถีคนเมืองที่มีความรู้  แต่ปัญหาสารพิษ สารเคมีและราคาแพง  ต้องเป็นนโยบายรัฐที่เข้าไปจัดการ   ในขณะเดียวกัน คนชั้นกลางหาสารอาหารทดแทนกินแทนเพราะตอบโจทย์คนชั้นกลาง  ข้อเสนอจากประสบการณ์ดูงานร “เชฟนักปรุงอาหารออร์แกนิค” เน้นอาหารที่ใช้วัตถุดิบในท้องถิ่น และปรุงเมนูอาหารสำหรับโรงเรียนที่อร่อย  อาจจะต้องหาทางทำอย่างไรโรงเรียนนำสูตรอาหารมาใช้ได้   กรณีอาหารริมทางมีโรงเรียนสอนทำอาหาร หาสูตรที่สามารถส่งแนวคิด ที่เป็นประโยชน์เพิ่มความรู้ สมมุติว่าไม่สามารถเพิ่มในตำรับได้ ต้องหาทางเสริมออกมาอีกตำรับหนึ่ง สอดคล้องวิถีชีวิตชนชั้นกลางเพราะเติบโตมาไม่ทำอาหารเองแล้วไม่มีทางลือกด้วย    ถ้าหาอาหาร หรือหาวิธีถ่ายทอดหาเมนูประโยชน์เป็นเมนูทางเลือก เด็กอยู่ในเครือข่ายทางสังคมสื่อใหม่ๆ การรณรงค์ต้องหา influencer ที่จะถูกปลูกฝังได้  แนวคิดอาหารในคนแต่ละกลุ่มใช้ไม่เหมือนกัน และจัดการอุปทานอาหารที่อร่อยและฉีกแนวอย่างไร

กรณีตัวอย่างอาหารริมทางที่ประเทศสิงคโปร์ ถ้าเลือกใช้วัตถุดิบที่ได้คุณภาพ ถ้าเป็น healthier choice  สามารถจัดการในศูนย์อาหารได้ทันที อาหารพร้อมรับประทานแช่แข็ง (Frozen Food) ควรจัดการโดย healthier choice รับรองจาก อย.  หรือ มาตรการภาษีบังคับใช้  ตอนนี้ สสส.ริเริ่มได้หลายเรื่องสามารถจัดเป็นการเคลื่อนไหวของผุ้บริโภค เสนอให้สสส. มองหาเมนูสุขภาพ สำหรับแม่ค้าในตลาดและอาหารสุขภาพในศูนย์อาหาร และมีหน่วยงานตรวจสอบ และเกณฑ์รับรองมาตรฐาน มีกลไกการควบคุมคุรภาพ (Quality control :QC)  แบบไม่เป็นทางการได้ ทดลองทำเกิด 3 ปี หรือ หาการลงทุนเพื่อสร้างสุขภาพที่ดีขึ้นจากภาครัฐและจากเครือข่าย สมาคมผู้บริโภคในทุกจังหวัด

สสส. สะท้อนโปรเจกร่วมมือกับ ดร.เรวดี จงสุวัฒน ์ หัวหน้าภาควิชาโภชนาวิทยา คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหิดล เรื่องการพัฒนารูปแบบการจัดการอาหารริมบาทวิถี[7] รื่องอกับิโภค ือจากเครือข่าย – าหารริมทางพบว่าในโซนราชวิถี คณะสาธารณสุข มุมมองคนขายยังไม่มองเรื่องสูตรอาหารและสุขภาพ ปัญหาของผู้ค้าเป็นปัจจัยด้านกายภาพ  ที่ตั้ง ระบบน้ำ ไฟและการจัดการ แต่การดูปรับให้ผู้ค้าสนใจสูตรอาหารยากมาก  ต้องฟันฝ่าอุปสรรคทางกายภาพได้ก่อนถึงขยับไปทำเรื่องสูตรอาหาร เคยทำวิจัยศึกษาคนที่กรุงเทพฯ แถวราชวิถี กินอาหารริมทาง 7 มื้อต่อสัปดาห์ 20%  และส่วนใหญ่ 4 มื้อประมาณ 50% กำลังศึกษาต่อในประเด็นอาหารริมทางทั้งระบบ ซึ่ง สสส. รับ Project platform economy ไปทำงานต่อ

การจัดที่ทางของอาหารริมทางเป็นเรื่องสำคัญ พื้นที่ถนน เช่น เวิ้งหน้าที่ทำงาน จัดพื้นที่น้ำสะอาด การระบายของเสีย   อาจจะทำให้เกิดคุณภาพ ได้ดีขึ้น จะเป็นโอกาสทำในเมืองใหญ่  อีกบริบทอาหารในตลาด ที่แม่ค้าทำจากบ้านที่คนชนบทพึ่งพามากในบริบทใหญ่   และอาหารสำเร็จรูปที่รถขายที่ไม่ติดกับพื้นที่ทางกายภาพอาจจะลองทำต่อยอดการจัดการแล้วขยับนำไปสู่การมีคุณภาพ

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล มีข้อเสนอต่อประเด็นแรก Platform economy ประกอบด้วย 3 องค์ประกอบ

1. 1content (quality safety) : ความรู้ทางโภชนาการและหน้าตาอาหาร ที่อยู่ไกลจังหวะการตัดสินใจ เช่น ความรู้ในโรงเรียน  ควรเป็นความรู้ที่สนับสนุนการตัดสินใจ การมีข้อมูลข่าวสารจะช่วยวางแผนการบริโภค
2. Connection : การจัดการห่วงโซ่เพื่อจัดการคุณภาพแบบใหม่ เช่น grab food ใช้มือถือยิงสั่งอาหารและให้ข้อมูลเมนู online  เราสามารถมีข้อมูลดูไขมัน น้ำตาลและโซเดียมเพื่อดูพฤติกรรมบริโภค   เพราะเป็นธุรกิจสำคัญในอนาคต
3. Communication: การสื่อสารรวมถึงการทำงานทางนโยบาย เพราะเป็นโจทย์การปรับประยุกต์ห่วงโซ่อาหารและการวางแผนเมืองอนาคต เรื่องการสื่อสารควรชวน influencer ต่อยอด เช่น เชลล์ชวนชิมมาดูด้วย เรื่องคุณภาพและความปลอดภัย ยกระดับเป็นนโยบายมหาภาค เชื่อมโยงประสบการณ์ฟินแลนด์ ส่วนใหญ่คนไทยกินอาหารนอกบ้าน มีผักผลไม้น้อย นำไปสู่นโยบายสนับสนุนอาหารและติดตามแนวโน้มการบริโภค

สุดท้ายความหลากหลายเป็นประเด็นหรือไม่  กรณีเนื้อหาเรื่องอาหารมีบทความ เรื่องไขมันทรานส์จะเพิ่ม ข้อมูลไขมันทรานส์และแคลอรี่ และ กลไกทางเศรษฐกิจ ทำให้เกิดการบรรจบกันทางวัฒนธรรมและการตลาด  น่าจะลองประยุกต์ หรือทำ best practice

สรุป ประเด็นคนไทยกินอาหารจากที่ไหน  และ อาหารสุขภาพ หรือ อาหารที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพ คนไทยกินนอกบ้าน สารพัดแหล่ง และ อาหารที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพจำนวนมาก  เช่น การปนเปื้อน เกลือน้ำตาลสูง   ที่พยายามทำงานกับผู้ผลิตอาหารรายย่อยมาก เพื่อส่งเสริมอาหารสุขภาพกับคนไทยที่พึ่งพาอาหารนอกบ้าน เช่น ทำที่ศูนย์อาหารได้ มีเมนูสุขภาพที่ได้รับการรับรองทางโภชนาการจะทำให้เกิดอาหารสุขภาพมากขึ้นหรือไม่

ในขณะเดียวกัน ระบบอาหารมีเกษตรกร ผู้ชายรวมตลาดและต้องมองผู้บริโภค  เรื่องคนกลางที่ขาย ยกตัวอย่างประเทศสิงคโปร์ที่ทำได้ เพราะที่ดินเป็นของรัฐ แต่กรุงเทพฯ พยายามกำจัดอาหารริมทางสวนทางนโยบายท่องเที่ยว ผลที่ตามมาเอกชนไปหาพื้นที่เอกชนในเขตกรุงเทพฯ  ตั้งเป็นตลาดนัดตอนเย็น นโยบายจะทำเรื่องอาหารปลอดภัยได้อย่างไร  นอกจากตลาดจุดขายอาหาร  และตลาด 4 มุมเมือง หรือ ตลาดไท ร่วมมือกับ อย.  มีแผนกอาหารปลอดภัยมีการทดสอบอาหารและตักเตือน  เริ่มมีทำบางตลาดซึ่งควรทำจริงจังและกว้างขึ้น ปัญหาต้องมีระบบสุ่มตรวจอาหารปลอดภัย และเอาจริงเอาจังกับผู้ชายที่ขายอาหารปลอดภัย

พิจารณาห่วงโซ่ของระบบอาหาร ต้องย้อนไปถึงเกษตรกรทำการผลิตอาหาร  ผัก ผลไม้ ปลา ต้นทุนสูงมาก ต้องอาศัยแรงงานต่างชาติ แล้วการที่ต้นทุนสูงและตลาดไม่ทางการ ต้องเพิ่มผลผลิตใช้สารเคมีสูงมาก  ประกอบกับนโยบายกระทรวงเกษตรฯ ไม่มีประสิทธิผล แต่ระบบเริ่มมีทางออกมีผู้ส่งอาหารส่งห้าง ซุปเปอร์มาเก็ตและผู้ส่งออก  ซื้อโดยตรงกับเกษตรกรที่มี packing house ถ้าเอาระบบการตรวจสอบย้อนกลับไปถึงเกษตรกรได้และจ้างงงานในชนบทได้   อาหารไทยจะเริ่มปลอดภัยได้ อย่างไรก็ตาม ต้นทุนเกษตรกรเป็นเรื่องใหญ่ และแก้ยาก  เพราะผักและผลไม้เป็น แรงงานเข้มข้นต้องรีบแก้ปัญหารวมถึงประมงน้ำจืด เราต้องนำเข้าจากต่างประเทศจำนวนมาก มาจากชายแดนไม่ปลอดภัย สินค้าจากจีนและเวียดนามไม่ปลอดภัย

โจทย์วิจัยระบบผลิตอาหารต้นทางที่ปลอดภัย ดังนั้นการจัดการระบบควรเป็นอย่างไร ต้นทุนสูงขึ้นด้วยหรือไม่  เป็นต้นทุนสมควรจ่าย ใครจ่ายผู้บริโภคหรือรัฐ  ข้อเสนอว่า TDRI ควรทำ นักเศรษฐศาสตร์น่าทำเรื่องความปลอดภัยให้ผู้บริโภคที่เศรษฐานะแตกต่างกันด้วย หลัง Covid19 การเป็นผู้ผลิตอาหารสุขภาพที่ส่งตลาดภายใน ประเทศไทยได้อย่างไร

วิเคราะห์สถานการณ์เพิ่มเติม

ประเด็นมหาภาคการส่งเสริมเกษตรกร  มีเกษตรกรคนกลางรวบรวมมีระบบดูแล และส่งเสริมการควบคุมคุณภาพ และ packing house แล้วผลิตภัณฑ์เข้าสู่โมเดิร์นเทรด แต่ไม่มีการศึกษาเรื่องต้นทุนเพื่อดูสุดท้ายว่าสินค้าดูให้อยู่ในเกณฑ์ แม้ไม่ใช่อาหารอินทรีย์ แต่มีศักยภาพผลิตอาหารปลอดภัยและให้ผู้บริโภคแต่ละระดับได้อย่างไร ประเด็นการสนับสนุนระบบอาหารควรเป็นระบบเบ็ดเสร็จระหว่างอาหารและชุมชน  ช่วงนี้ ผ่านสื่อเครือข่ายสังคมขายตรงมากขึ้น  น่าจะลอง รวบรวม และสนับสนุนให้เกิดการซื้อขายตรง  และให้ผลประโยชน์ไปสู่ชุมชน และหาตัวเชื่อมให้เกิดธุรกิจชุมชนได้โดยตรง

TDRI มีร่างเอกสารเรื่องระบบอาหารให้องค์การอาหารและเกษตรแห่งสหประชาชาติ (FAO) แล้วไปทำโจทย์วิจัย ประเด็นคือนอกจากระบบห้าง มีตัวอย่าง กลุ่มเกษตรกร อำเภอเขวา จ.ขอนแก่น เกษตรกรสามารถผลิตส่งผักได้ทุกจังหวัด และเริ่มมีกลุ่มเกษตรกรขยายตัวขึ้น และสามารถมีตลาดภายในและขยายตัวได้  ซึ่งยังไม่มีการสำรวจจริงจังว่าอยู่ที่ไหนบ้างอาหารปลอดภัยทำแล้วคุ้มค่ากว่าอาหารอันตรายทำได้อย่างไร เริ่มมีกลุ่มเกษตร และบริษัทธุรกิจชุมชนเพิ่มขึ้น แต่จะทำให้แพร่ไปได้ เช่น กล้วยหอมทอง  เป็นสินค้าปลอดภัยให้ราคาที่เกษตรกรได้ผลคุ้มค่า มีประเด็นต้องขยับให้ดี นายทุนเห็นชัดว่าได้กำไร แต่เกษตรกรอาจจะไม่ได้กำไร ฉะนั้นต้องหนุนกลุ่มเกษตรกร ให้ได้  ต้องหาผู้บริโภคท้องถิ่น และเกษตรกรต้องได้ประโยชน์เท่าที่ลงแรงไป

มีบทความ World economic forum แบ่งโลกหลัง Covid 19 ออกเป็น 4 ประเภท ชวนวิเคราะห์รัฐมีบทบาทกับระบบเศรษฐกิจ และธุรกิจแค่ไหน  เพราะระบบธุรกิจ มักสร้าง “มูลค่า” มากกว่า “คุณค่า” ที่มีความหมายของชีวิต  ฉะนั้นผลลัพธ์ทางสุขภาพจะชัดเจน รัฐควรเข้ามาคุมระบบธุรกิจด้วย

สรุปการผลักดันการทำงานมีโจทย์ที่สำคัญ

1. แหล่งอาหารสำเร็จรูปสารพัดแหล่ง เพื่อให้เกิดอาหารสุขภาพและความปลอดภัย สำหรับเมืองและชนบท และรายได้สูงต่ำ healthy menu different setting – nee certified body และ random check ที่เสนอ สสส.ดำเนินงานต่อไป

1.1  อาหารริมทาง

1.2  แม่ค้าในตลาด (อาหารถุง)

1.3  อาหารสำเร็จรูปแช่แข็ง (Frozen Food)

1.4  Delivery Food  vendors (Fast food)

2. การเข้าถึงผักและผลไม้ที่ปลอดภัย และราคาไม่สูง

2.1 Platform economy สำหรับผักและผลไม้มี 3 องค์ประกอบ ที่สัมพันธ์กับคุณค่าทางเนื้อหา ความเชื่อมโยงทั้งอุปทานและอุปสงค์ และการสื่อสารเพื่อสนับสนุนอาหารสุขภาพ

2.2 เครือข่ายเกษตรกรที่สามารถตรวจสอบ และพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัยได้อย่างมีคุณภาพ

2.3 ลดต้นทุนเพื่อความปลอดภัยและส่งเสริมการผลิตอาหารสุขภาพ  เช่น ปลาน้ำจืด และผักผลไม้

เสนอให้ TDRI ทำงานวิจัยมหภาคทางนโยบาย โจทย์คือรัฐมีบทบาทส่งเสริมธุรกิจคุ้มค่าการลงทุนแค่ไหน

3. Nudging strategies for healthy eating ยกตัวอย่าง ที่สสส.ทำมาบ้าง กรณี healthy break หรือ โรงอาหารในโรงเรียน และ บริษัท
4. สร้างระบบ How to create a system that can produce healthy and safe primary produces that is accessible to all
5. Education content for children + media through online+ influencer
6. School environment to nudge for healthy eating behavior

——————————————–

                                                                                                สุมนมาลย์ สิงหะ สรุป/เรียบเรียง

[1] Zhao B1,2, Hu L3, Dong Y. The Effect of Magnesium Intake on Stroke Incidence: A Systematic Review and Meta-Analysis With Trial Sequential Analysis. Front Neurol. 2019 A7ug 7;10:852

[2] เครือข่ายเตือนภัยสารเคมีกำจัดศัตรูพืช : ไทยแพนเปิดผลตรวจผักผลไม้พบสารพิษตกค้างเกินมาตรฐาน 41% ผักห้างแย่กว่าผักตลาดสด ตะลึงพบสารพิษห้ามใช้ในประเทศไทยตกค้างอื้อ 12 ชนิด 26 มิถุนายน 2562 https://www.thaipan.org/action/110

[3] Richard Thaler และ Cass Sunstein. (2008). Nudge : Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness ,Yale University Press, New Haven.

[4] ดร.วรากรณ์สามโกเศศ. (2560, 20 ตุลาคม). แนวคิด nudge ดัดพฤติกรรมมนุษย์. สืบค้นจาก https://www.the101.world/thoughts/nudge-richard-thaler/ %E0%B8%AA%E0%B8%B1%E0%B9%88%E0%B8%87/

[5] Nudge Theory ออกแบบพฤติกรรมคน สั่งได้ดั่ง ใจไม่ต้องบังคับ . (2560, 2 พฤศจิกายน). M.I.B.สืบค้นจาก http://www.marketinginblack.net/uncategorized/nudge-theory-

[6] นีลเส็น ประเทศไทย. นีลเส็นเผย 4 เทรนด์หลักพฤติกรรมการทานอาหารนอกบ้านชาวไทย 2560 [cited 2562 8 มีนาคม ]. Available from: https://www.nielsen.com/th/th/press-room/2017/nielsen-food-trips.html.

[7] ดร.เรวดี จงสุวัฒน์ อ. ดร.จันทร์จิรา โพธิ์สัตย์.(2562).เรื่องการพัฒนารูปแบบการจัดการอาหารริมบาทวิถี สนับสนุนโดยสสส.บริษัท ไซเบอร์พริ้นท์กรุ๊ป จำกัด. กรุงเทพฯ.

[i] Dagfinn Aune, Edward Giovannu3cci, Paolo Boffetta, Lars T Fadnes, NaNa Keum, Teresa Norat, Darren C Greenwood, Elio Riboli, Lars J Vatten, Serena Tonstad, Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality—a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies, International Journal of Epidemiology, Volume 46, Issue 3, June 2017, Pages 1029–1056

[ii] Wang Xia, Ouyang Yingying, Liu Jun, Zhu Minmin, Zhao Gang, Bao Wei et al. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies BMJ 2014; 349 :g4490

[iii] Carter Patrice, Gray Laura J, Troughton Jacqui, Khunti Kamlesh, Davies Melanie J. Fruit and vegetable intake and incidence of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis BMJ 2010; 341 :c4229

[iv] Nancy J Aburto, Sara Hanson, Hialy Gutierrez, Lee Hooper, Paul Elliott, Francesco P Cappuccio Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ 201